江苏省第一届法医临床司法鉴定业务研讨会综述

2006年12月7－8日，江苏省法医临床司法鉴定业务研讨会在苏州大学举行。全省39家司法鉴定机构的专家及鉴定人70多人出席研讨会。司法部司法鉴定科学技术研究所副所长朱广友到会指导。

研讨会由苏州大学司法鉴定所陶陆阳副所长主持。研讨会上与会专家共交流了36例复杂疑难司法鉴定报告和7份司法鉴定论文，并就法医临床司法鉴定中热点和难点问题展开讨论。讨论中，大家各抒己见，发言踊跃。司法部司法鉴定科学技术研究所朱广友研究员对每个案例一一点评，使大家对鉴定中存在的难点问题有了进一步的理解和把握。通过本次研讨会，大家对鉴定中的一些疑难问题形成了共识，这对规范我省法医临床鉴定工作，提高我省法医临床鉴定质量具有积极的促进作用。

研讨会期间主要对以下法医临床鉴定问题进行了讨论并形成共识：

一、脊柱椎体粉碎性骨折的界定

案例提供：南京医科大学司法鉴定所

简要案情：交通事故致L1压缩性粉碎性骨折。当地公安法医鉴定为九级伤残；检察院委托某医院司法鉴定中心二次鉴定，结论仍为九级伤残（依据：椎管形态正常，脊髓无压迫表现，尚属稳定型骨折，但椎体见明显粉碎影像）。

研讨会上，大家对传统X线片上腰椎粉碎性骨折的影像学诊断标准并无异议，但对CT片上椎体皮层显现裂纹是否可以诊断为粉碎性骨折进行了热烈讨论。经过讨论，大家认为椎体粉碎性是指脊柱由于受到轴向压力加上不同程度屈曲和（或）旋转力作用，使椎间盘之髓核疝入椎体导致椎体内压力急剧升高而引起椎体自内向外的爆裂，骨折线贯通椎体上、下终板并累及椎体后缘线。此类骨折多引起脊柱的不稳定，对人体健康危害较大。而CT片上椎体皮层显现的裂纹状改变，是脊柱受到轴向压力或不同程度屈曲和旋转力作用时常见的影像学改变，尚不能诊断为椎体粉碎性骨折。

二、疤痕与创口长度的确认

案例提供：徐州医学院司法鉴定所

简要案情：某男，23岁，被钝器所伤。头外伤后流血半小时，查：6.0cm弧形伤口，清创后发现颅骨外板翘起。法医检验：5.9cm×0.2cm愈合疤痕。本次检验：5.8cm长疤痕愈合，CT检查未见骨折。7月23日（距第一次检验半月）再次检验：疤痕长7.3cm。讨论的重点是：如何确认临床检查与两次鉴定中创口或疤痕长度记录的真实性或可靠性。讨论中，大家根据创口愈合过程中由于纤维组织收缩使形成的疤痕长度较创口长度缩短的情况，认为临床检查的创口长度（6.0cm）与初次鉴定时的疤痕长度（5.8cm）是相互吻合的。而再次鉴定时疤痕长度（7.3cm）是不可信的。但要注意鉴别再次损伤或造作伤。为此，有关专家认为鉴定时应注意以下问题：（1）被鉴定人身份及证明要清楚；（2）初次检验时要照相固定（面貌、损伤、部位等）；（3）病历资料要完整；（4）对于撤回鉴定者，各项送检材料也要存档。

另外，外伤性鼓膜穿孔、外伤性血尿的鉴别也很常见。一定要根据外伤性鼓膜穿孔的特征结合案情仔细鉴定。同时外伤性血尿的鉴定也必须根据其临床表现及发生、发展及转归仔细鉴别，慎之又慎。

三、面部毁容鉴定中的若干问题

案例提供：常州德安医院司法鉴定所

简要案情：硝酸毁容案件致面部、肢体大面积瘢痕形成。

研讨会认为：面部瘢痕形成后鉴定时限问题，一般掌握在6个月以后。面积测量方法可以利用贴纸法或计算机技术。明显瘢痕是指明显隆起、凹陷或色素沉着瘢痕。对面容是否有影响主要看其是否位于面部中心区（双侧眉弓上缘连线以下，下唇以上，双侧外眦以下）和是否影响眼睑活动功能、语言和咀嚼功能、鼻通气功能等。

另外，关于植皮部位是否计算在瘢痕总面积内问题，研讨会认为：对于伤残等级评定的案例，可以将与正常组织有差异的植皮部分计算在瘢痕总面积内；对于损伤程度鉴定，其鉴定原则是原发性损伤及并发症、后遗症作为鉴定依据，医疗干预后果一般不作为依据。此外，瘢痕的计算中条状和片状瘢痕可以交换累计，以能够达到标准的计算结果为准。

四.胸腔积液与呼吸困难的认定

案件提供：泗阳县人民医院司法鉴定所

简要案情：胸部外伤后发现肺部阴影，经CT检查后初步诊断为肺癌，其后进行性消瘦，要求鉴定。鉴定情况：以“2根肋骨骨折”定轻伤。而认定“胸腔积液，肺部阴影”为疾病所致。争论的焦点是外伤后“呼吸困难”如何认定。

研讨会认为：外伤后呼吸困难的认定，不但要有相应的临床表现，如呼吸急促、口唇及指甲紫绀等外，还要有相应的病理基础，如肺部损伤所致血、气胸、肺萎陷等。一般认为肺萎陷单侧75%以上，双侧50%以上，胸腔积液短时内引流出1000ml，24小时内达1500ml，或积液平面在肺门以上时，临床上可以出现呼吸困难的症状和体征。所以，在司法鉴定实践中，如果对伤者胸部损伤后有无呼吸困难发生争议，而病史记录又不能反映改情况时，则可能根据肺部损伤后胸腔积液或积气的多少来判断或认定有无呼吸困难。

五、外伤性脾破裂的鉴定

案例提供：苏北人民医院司法鉴定所

简要案情：螺纹钢外伤致脾破裂？

争论的焦点是脾破裂的诊断和损伤程度的确定。讨论会上，专家对脾破裂的分类（如中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂）、临床分级（即1级为局限性、被膜下出血；2级为直径小于3.0cm血肿；3级为直径大于3.0cm血肿；4级为被膜撕裂、大出血）以及临床诊断方法（如B超、CT等）进行认真的讨论。经过讨论，大家形成共识：重伤标准所指的脾破裂是指腹部遭受外力作用导致脾真性破裂，出血量较大，严重危及生命，并需要采取手术救治的情况。而对于被膜挫裂伤并不严重，虽然有少量出血，但经保守治疗痊愈的，则不定重伤为宜。

六、伤病关系鉴定注意事项

案例提供：苏州同济司法鉴定所

简要案情：脊柱结核又发生交通事故，目前瘫痪。

争论焦点在于脊柱结核及交通事故对本例瘫痪的参与程度。经过讨论，大家认为：明确外伤致脊髓损伤的依据是CT、MRI检查结果,同时还要分析其成伤机制。伤病关系的分析应参照五级分析方法，即外伤直接导致后果：外伤参与度为100％；外伤是引起后果的主要原因：外伤参与度为75％；外伤与疾病共同导致后果：外伤参与度为50％；疾病是引起后果的主要原因：外伤参与度为25％；外伤与后果无因果关系：外伤参与度为0。肌力的评定应与客观损伤基础联系起来，常需配合临床肌力检查综合评定。同时还应进行电生理检查已明确神经损伤部位，影像学检查明确损伤程度。

七、颅脑损伤后智能障碍、失语、肌力障碍鉴定

案例提供：江苏大学司法鉴定所

简要案情：颅脑损伤后出现智力障碍、失语等。

争论的焦点在于同一次形成的颅脑损伤，又出现了智能障碍、失语、肌力障碍等，这些是只评定一项还是分别评定，智能障碍程度如何评定。

经过讨论大家一致认为：颅脑损伤后出现的高级脑功能障碍应该分别评定，即除了神经功能障碍评定伤残等级以外，若发生智力障碍、失语等认知功能障碍，还应评定相应的伤残等级。

对智力测定的处理，主要根据专科检查，除检查智商外，还要进行多项智能分析，并对其社交能力状态、生活自理能力、活动能力等，结合IQ分值进行综合评定。

八、眼损伤、耳损伤的鉴定

案例提供：苏州大学司法鉴定所

简要案情：1. 某女由于眼外伤造成视网膜剥脱和视力下降，要求鉴定损伤程度和伤残等级；2. 某男由于交通事故引起脑外伤，并发右耳听力下降。

有关专家认为：眼损伤鉴定首先要确认损伤的客观存在，可根据损伤当时的首诊病历资料、照片、案情等综合考虑，并结合客观检查（眼底检查、裂隙灯检查等），包括应用辅助检查方法。

争论的焦点在于能不能把诱发电位的结论直接作为依据进行损伤或伤残评定。最后达成一致：眼损伤有多种检查方法，但视觉诱发电位因其无创性和客观性可以用于眼损伤的鉴定。视觉诱发电位正常，视力常大于0.1，可粗略的测定视敏度。

关于颅脑损伤引起听力障碍的鉴定问题，应该首先确定损伤的客观存在，头部影像学检查常常是客观依据，听觉诱发电位技术比较成熟，其结论基本可用于鉴定，但应注意预估听力应该为V波反应阈-15dB。同时，感音性聋可用耳蜗电图、耳声发射方法检测。

 

 

执 笔 人：陶陆阳（苏州大学司法鉴定所 教授）

参与意见：王建文（南京医科大学司法鉴定所 副教授）

蔡红星（徐州医学院司法鉴定所 副教授）

王永忠（江苏大学司法鉴定所 副教授）

审 定：朱广友（司法部司法鉴定科学技术研究所 研究员）

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