南京律协医疗纠纷与食品安全委员会讲座摘要

2012年8月18日上午9：00，金陵图书馆

本次讲座由南京律协医疗纠纷与食品安全委员会承办，由顾加栋律师主持，南京中院民一庭法官路兴和南京医学会医疗事故技术鉴定办公室主任边永前主讲。

路兴法官从事医疗纠纷审判工作十余年，本次讲座其从过错、举证责任、因果关系等方面对医疗纠纷的司法实践做了阐述和指导，其中关于《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定的解读尤为具有实践指导意义：

原文：第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

解读：

1、该条将侵权责任三个基本的构成要件都归纳进去了，法律这样规定，本身存在缺陷；

2、对第一项，分为管理性的规章规范和操作性的规章规范，违反管理性的规范不会导致患者损害，比如《病历书写基本规范》，只有违反操作性的规范，如临床路径、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等才会导致损害；

3、对第二、三项，其实是证据妨碍问题，实际上，这些行为本身不会导致患者损害，只不过这些行为可能导致患者无法举证证明医疗机构错在过错，或者医疗机构自身不能证明自己没有过错，其结果应当是认定其有过错，这不是一个过错推定的问题。

刘宏俊律师备注：按照路法官这一理解，对于第二、三项行为，申请鉴定的责任仍在于患方，只有伪造或篡改病历导致鉴定无法进行，患方无法证明医疗机构具有过错，法院才会依据该规定，认定医疗机构具有过错。

刘宏俊律师本人观点，侵权责任法此处的规定不应局限于字面意义的理解，其中的“因”字完全可以作为“有”字来理解，第二、三项之所以这样规定，应该说带有惩罚的色彩，只要存在伪造篡改病历的行为，不管有无因果关系，即应推定过错，从而发生举证责任转移，由医疗机构承担举证责任，以惩戒医疗机构伪造篡改病历的行为，这样的理解与北京高院的解释也是一致的：

《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》

（京高法发[2010]第400号）

9、发生医疗损害，患者能够证明医疗机构有下列情形之一的，人民法院应推定医疗机构有过错：

（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。

对于上述情形，人民法院在必要时应依职权调查取证。

 

南京医学会医疗事故技术鉴定办公室主任边永前，根据自身数十年的鉴定工作经验，详细介绍了南京医学会有关医疗损害的鉴定工作，阐述了自己对医疗损害鉴定的看法和意见，对由其编写由南京医学会下发的《南京医学会关于组织开展医疗损害工作的实施意见》（宁医会字2011【4】号）做了详细解读，其中有关诊疗规范的意见具有较强的实践指导意义。

1、“医患双方陈述答辩及相关证据材料包括侵权责任法第61条规定的客观病历资料、临床技术规范及医学文献”，该规定将病程记录等主观病历排除在外，边主任认为，医疗机构的主观病历只有参考价值，不能作为鉴定的依据，该条还提醒我们患方律师，需将临床技术规范和医学文献一并作为证据材料提交法院。

2、“医学会应当根据人民法院委托鉴定的要求组织鉴定。鉴定的依据是法律法规、部门规章；鉴定采用的技术标准为卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范》、《临床技术操作指南》，人民卫生出版社出版发行的《内科学》《外科学》等；中华医学系列杂志、医药专著等，在鉴定时可作为参考”，该条提醒我们什么样的医学文献才具有权威性，才是鉴定专家依据的诊疗规范。