西医手术中医主刀，肝硬化患者术后大出血死亡案例评析~

【案情简介】

患者，女，59岁，湖北孝感某县农村居民，既往有肝硬化、消化道出血史。2008年7月，子女经济宽裕，欲改善目前病情，提高生活质量，经熟人介绍住入当地某医院，诊为“肝炎、肝硬化失代偿期、脾功能亢进”，入院后予护肝、护肾支持对症治疗，8月14日上午9：00，行“脾切除+断流术”，术中大失血，输血800ml，术后引流管持续引流出鲜红色血液，血压下降，全身冰凉，1小时后患者被再次送入手术室剖腹探查，查见腹腔广泛渗血，予缝合压迫止血，第二次手术历时3个半小时，患者一直处于低血压休克状态。二次术后经大量输血输液，大剂量升压药应用，近12小时后血压才缓慢回升，体温才逐渐回暖。经此重创后，患者相继发生严重感染、腹部及左胸大量积液、肝肾功能衰竭，白细胞、胆红素、尿素氮和肌酐值逐日上升，全身水肿，皮肤黄染、多处青紫。8月25日患者转入孝感市中心医院，治疗无效于8月27日出院，9月1日患者死亡。

 

【诉讼经过】

2009年3月，患者家属找到笔者，笔者研究病历后认为，当地医院对手术风险预计不足，术前准备不充分，主刀医师执业类别为中医专业，不具备普通外科手术资格，手术操作失误，止血措施不当，致使患者大失血休克，持续十余小时，严重损伤机体免疫力和肝肾功能，导致严重感染和肝肾功能衰竭。医疗行为存在明确过错，应当承担相应的责任。

2009年5月，患方向孝感中心医院所在的孝感市孝南区人民法院提起民事诉讼，要求两家医院承担赔偿责任。同时，针对手术医生不具备资质一事，患方又向当地卫生监督所举报医院使用非卫生技术人员（根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第二款的规定，“医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理”），但这一工作终因种种原因，未能收效。

行政处罚的申请虽然受挫，但民事赔偿的诉讼却露出胜利的曙光。经法院主持，最终确定由中国法医学会司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，由于该机构地处北京，与原被告双方均没有利害关系，有一个中立的前提，这要比医学会兄弟之间的相互鉴定，更可能获得一个公正的结果。

 

【鉴定结论】

2009年10月，司法中心作出鉴定意见，中医院诊疗行为存在过错：

1、术前未细致检查凝血机制，术前术中未输新鲜血液，患者本身患有肝硬化失代偿，门脉高压，脾功能亢进，术前检查红细胞和血红蛋白低，在以上病情未缓解的情况下，盲目行手术，故认定术前准备不充分；

2、术中广泛渗血，医方在尚未完全止血的情况下结束手术，以至术后一小时腹腔大量出血，低血压而行剖腹探查术，致使患者遭受第二次手术负荷，故院方对患者手术风险估计不充分；

3、患者术中及术后大量失血，失血性休克，肾脏血容量急剧下降，在患者全身血容量尚未补足的情况下，盲目应用升压药，导致本已缺血的肾脏动脉血管进一步收缩，最终出现肾功能衰竭；

4、患者术中及术后大量失血，致失血性休克产生，机体免疫功能下降，此种情况下易出现肺部感染，胸腔积液形成。

综上所述，中医院对患者的诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，过错参与度为50%~60%。孝感中心医院不存在过错。

 

波橘云诡：一句话的疏忽，7个月的等待

2009年12月9日法院组织开庭，笔者精心准备了赔偿方案和辩论意见，坐了数小时的动车于开庭前晚到达，第二天开庭，原以为会有一场激战，未料出现了戏剧性的一幕：因鉴定结果中心医院没有过错，故开庭之初陈述诉讼请求时，笔者只要求中医院承担责任，对方律师抓住这一点，说原告变更了诉讼请求，要求新的答辩期，法庭合议后竟然同意了对方的请求，延期开庭！

刚刚开庭就匆匆结束了，白跑一趟浪费人力物力还是小事，更大的麻烦还在后面，对方表示要提管辖异议，庭后与主审法官沟通，法官说，如果对方提异议，很可能会移送管辖，而移送后很可能要重做鉴定，因为已有的法医鉴定对医院不利，如果再做鉴定，医院势必坚持选择医学会，结果实难预料，眼看要功败垂成，我心急如焚，懊恼不已！

回到南京后，冷静下来研究民诉法，终于眼前一亮，《民事诉讼法》第一百一十三条规定“人民法院应当在立案之日起五日内将起诉状副本发送被告，被告在收到之日起十五日内提出答辩状”；第三十八条规定“人民法院受理案件后，当事人对管辖权有异议的，应当在提交答辩状期间提出”，可见，管辖权异议的期间应是收到起诉状副本15日之内。本案2009年6月立案受理，被告并未在规定时间内提出管辖权异议，其异议时间早已超过；另外，答辩期和举证期限是两个不同的概念，变更诉讼请求只能导致重新指定举证期限，而不是答辩期。综合这些意见，我写了份《对被告管辖异议的意见》，寄给法院。此后便是倍受煎熬的数月等待，期间，法院曾通知我驳回了对方的异议，但后来对方又上诉到了中院。

 2010年7月份的一个星期五傍晚，我在回连云港的车上，意外收到当事人的短信，告诉我中院维持了。那一刻，我如释重负，远方的天边，黄昏暮色里，落日的余晖正烧红几缕彩霞。那个晚上，我开心了好久。

 

意料之中的一审判决

之后的开庭平淡无奇，对方虽然对鉴定结论提出诸多异议，但一件有力的证据都没有提交，一审法院依据鉴定结论，认定医方承担55%的责任，判决医方赔偿原告10万余元（湖北农村标准）。

 

最后的胜利

一审判决后，事情本该收尾，但对方仍不死心，再次提出上诉，2011年3月下旬，孝感市中级人民法院开庭审理了此案，原被告双方再次激烈争辩。庭后调解时，原告表示可以让步一两万，但对方只同意给一两万，差距甚大，不欢而散。2011年6月，二审判决维持原判。至此，本案跨时3年，期间历经两次上诉，一波三折，终于得到公正处理。

 

办案心得

本案最大的教训是，程序上的问题，有时会影响案件的实质结果，比起实体来，程序上更应小心谨慎。当然，“一切反动派都是纸老虎”！得道多助，失道寡助！死缠烂打只能拖延一时，最终的结果仍然取决于客观事实。本案的胜利首先是鉴定机构的公正鉴定，其次是法院的公正审理，至于当事人和律师，除了他们辛勤的汗水，更重要的还在于两者之间的信任。信任是律师接洽案件的基础，唯有信任，当事人才会把案件交给你；案件代理过程中最难能可贵也是信任，也唯有信任，才能共同面对，共同承担，相互支持，走到最后！