产后大出血疑云——是宫缩乏力还是胎盘剥离不净？

【案情简介】

患者曹**，2011年10月，患者在南京某妇幼保健院顺产分娩，产后发生大出血，24小时出血3000ml，经输血、栓塞子宫动脉等抢救，病情平稳，一周后出院。

医方对大出血原因的解释是产后子宫收缩乏力。

 

【律师意见】

事故发生后，患方找到笔者咨询，笔者建议其等待3~6个月，排除输血所致传染性疾病后再维权。2012年4月，患者检查输血八项，排除输血疾病，于是损害后果主要就局限在大失血后的医疗抢救费用上了。

笔者查阅相关病历结合规范后分析认为，尽管产后出血的主要原因是宫缩乏力，但本案并不适用：首先，患者不存在宫缩乏力的相关因素（乐杰《妇产科学》第五版244页），其次，产后宫缩乏力常为分娩过程中乏力的延续（五版《妇产科学》245页），而患者分娩过程中并没有宫缩乏力的表现：第一产程7.5小时，第二产程1.5小时，第三产程8分钟，均在正常范围。

退一步说，即使不排除宫缩乏力，出血的原因更可能在于胎盘因素，权威论著也提醒“切不可专注于子宫收缩不良，因子宫收缩不良出血与其他原因出血可同时存在”（曹泽毅《中华妇产科学》第二版843页）。

在上述思想指导下，笔者就本案病历提出如下几点质疑：

1、手取胎盘术缺乏指征

“正确处理胎盘娩出，能够减少产后出血的发生。接产者不应在胎盘尚未完全剥离时用力按揉、下压宫底或牵拉脐带 ，以免引起胎盘部分剥离而出血。”

“若胎盘未完全剥离而出血多时，应行手取胎盘术，若第三产程超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时，应排空膀胱后，轻按子宫及静注子宫收缩剂，仍不能使胎盘排出时，应行手取胎盘术”（《妇产科学》第7版74、75页）；

“第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放而出血”（《 妇产科学》第7版第205页）。

由上可见，手取胎盘术的指征有二：1、未完全剥离而出血较多2、第三产程超过30分钟。根据产时记录记载，“产后一阵阴道流血约100ml（180ml？），查胎盘无剥离征象予人工剥离胎盘术”，无剥离征象意味尚未开始剥离，与“未完全剥离”不能等同，此时虽有阴道流血，不排除是会阴侧切术或产伤所致，并不符合第一种指征；由于第三产程只有8分钟，医方在行手取胎盘时尚不到8分钟，同样不符合第二种指征。故患方认为医方行手取胎盘术没有指征，其过早人工剥离胎盘，影响了胎盘的正常剥离，留下了剥离不全的隐患。

2、未进行B超复查和清宫

对胎盘胎膜残留的处理是立即清宫，同时应用宫缩剂和抗生素（张惜阴《实用妇产科学》第2版456页）。

产时记录记载“胎盘取出后，行宫腔探查术，取出较多碎膜，仍感宫腔毛糙，建议产后B超复查，必要时清宫”，但医方产后未行B超检查，亦未行清宫，致部分“仍感毛糙”的胎盘胎膜残留。

3、胎盘（胎膜）残留可能是本案产后大出血的主要原因

虽然病历记载胎盘完整，但是我们认为不能排除检查不细致的可能，“检查胎盘是否完整，绝不可马虎了事”，有相关教训。（《中华妇产科学》第二版844页）。

并且，之后的病情发展也有证据支持胎盘（胎膜）残留：产妇10月7号、10月9号两次B超检查均见宫腔异常回声，这一异常回声就应是残留的胎膜；产妇出院后在家中如厕时也曾排出过不同于恶露的组织，即应是残留的胎膜组织，由于“部分胎膜残留宫腔亦可引起出血（《妇产科学》第7版第205页）”，这正是患者产后大出血的主要原因，而非宫缩乏力。

 

【案件结果】

就上述意见，笔者与医方进行了沟通，医方虽然不承认其医疗行为存在过错，但同时也表示可以适当补偿，由于患方医疗费自费部分有数千元，数额不大，经过数次谈判，双方达成一致，医方一次性补偿患方人民币6000元，案结事了。

 

【刘宏俊律师建议】

对于损害后果不严重的案例，尽量选择协商谈判的途径，调解远较诉讼来的快捷，只要分析到位，赔偿数额上再做适当让步，调解通常还是能够取得成功的。可能，调解获得的赔偿没有诉讼来的多，但诉讼本身风险较大，而且牵扯太多精力，所得未必偿失。