案件简介
62岁男性患者，因“腰痛10年加重伴间歇性跛行20余天”于2022年9月23日，来**市第一人民医院就诊，MR和CT显示，L3-S1椎间盘突出伴椎管狭窄，诊为“腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症”。9月26日行“腰椎后路切开减压椎间融合内固定术”，术后出现双下肢麻木疼痛、瘫痪、感觉消退，二便障碍，保守治疗无效。10月7日转上海长征医院，10月12日行“腰后路减压植骨融合内固定术”，术后下肢麻木疼痛有所缓解，肌力略有恢复，但总体仍不佳。10月21日出院后，相继在多家医院康复治疗，疗效均不佳，遗留二便障碍、下肢疼痛、瘫痪。
医疗争议及鉴定分析
患者术后症状系马尾神经不可逆损伤，可能的原因，笔者认为有以下几点：
第一个原因，手术操作直接损伤。
笔者查看电子病历发现，《术后首程》在10月8日添加了一句“小心保护硬脊膜及神经根”，而《手术记录》对此没有提及，有在不良后果发生后，出于逃避责任动机的刻意补证的嫌疑。
长征医院二次手术时见到手术部位有硬脊膜补片，本案手术无需切开硬脊膜，何以使用补片？医方在鉴定会场说是椎板切除术后预防硬脊膜粘连而使用的，这一说法虽有合理性，但不能排除手术操作损伤了硬脊膜而做的修补。在医方不能进一步举证时，鉴定人做出了对医方不利的推定。
对于手术直接损伤，临床上有相应的预防措施和补救手段，比如术中神经电生理监测，手术结束前检查病人下肢感觉和肌力，有异常立即排查等。长征医院的《手术记录》结尾有“患者苏醒后双下肢感觉运动良好”的记载，说明长征做了检查，但医方《手术记录》和《术后首程》都没有类似记载，难以证明医方做了检查。
对于这第一个原因，鉴定意见有充分的认定：
第二个原因，手术减压不充分，术后发生水肿，压迫神经。胥少汀等主编《实用骨科学》第4版有相关分析，“定位错误、遗留病变间隙或病变组织，减压不彻底，均可使术前原有的神经受压症状未能解除。术后因椎管内、外软组织反应性水肿，加重对神经的压迫而发生马尾神经综合征（2064页）”。本案有没有定位错误、遗留病变间隙或减压不彻底呢？笔者认为是有的：
首先，遗留L34间隙没有处理。术前MR和CT显示，L3-S1椎间盘突出伴椎管狭窄，肌电图诊断提示神经源性损害在L2-S1水平，包含了L34间隙，但医方判定症状节段仅为L45和L5S1（如何判断不详），据此认为L34不需要处理。话说，如果L34真的不需要处理，那长征医院为什么在二次手术时要处理这一间隙呢？
我们从鉴定人的阅片记录也能发现这一问题，2022年9月28日术后核磁显示“L3-4椎管狭窄”，2022年10月18日术后核磁显示“L3-4椎管狭窄有所缓解”。同一鉴定人的阅片意见具有可比性，两相对比，不正是可以说明，经过第二次手术后，L3-4椎管狭窄才有所缓解么？遗憾的是，鉴定意见书对此没有回应，书面答复也没有正面回答L3-4应不应该，需不需要处理？
其次，手术涉及的两处减压不彻底。对比医方手术操作和长征医院的手术操作，也可以看出医方在L45和L5S1两个病变间隙的减压措施不到位。长征医院发现L45椎板肥厚增生，椎管狭窄；L5双侧神经根管狭窄，骨赘增生；L5S1黄韧带增生肥厚等。这些病变医方均没有处理，长征医院重做了两处的减压。
同样很遗憾，鉴定意见书对这一点也没有认定，书面答复函中也没有直接回复。
患者第二次手术还是后路，跟前路有什么关系呢？回复过于牵强，没有意义。
第三个原因，术后处置不积极，致神经损伤不可逆。《实用骨科学》第4版指出，“术后24h内严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况。如有神经受压症状并进行性加重，应立即手术探查，以防因神经受压过久出现不可逆性瘫痪（2058页）；术后要严密观察病情，一旦出现马尾神经综合征，应立即手术探查处理，切勿等待观察，以免造成不可逆的神经损害（2064页）”。本例患者术后神经受压症状立即出现并发展加重，医方没有请会诊，没有及时探查减压，延误诊治造成神经不可逆损伤。长征医院虽有二次探查减压，但由于之前已错失良机，效果不佳。
有关这一原因，鉴定没有认定，只是避重就轻提及沟通和告知问题。在笔者进一步询问时，鉴定人只是强调术后即时进行了MRI和CT检查。笔者想问，如果影像检查能够代替手术探查，那诊疗规范为什么还要强调第一时间手术探查呢？逻辑上不能自洽。
案件结果
案件2023年5月邮寄立案材料，承办人收到材料后不久即调离民一庭，致使案件迟迟不能质证。中间有摇号选过鉴定机构，但案件送到鉴定机构后因为没有质证而退回。前后折腾了近一年，没有实质进展。2024年4月重新立案，5月质证并查看电子病历，9月医疗损害鉴定，12月收到鉴定意见书，漏了护理依赖鉴定，继续补充鉴定。2025年3月，护理依赖鉴定做出，患方申请鉴定人出庭。法院先安排书面答复，5月答复出来后第一次开庭。2023.5~2025.5，两年过去了，还没有拿到一分赔偿，当事人身心俱疲，无意继续等待鉴定人的时间安排，不得已放弃鉴定人出庭申请。2025年7月第二次开庭后作出判决，在鉴定意见次要责任基础上，判决医方承担35%的赔偿责任。护理费暂支持5年。双方均未上诉，患方顺利拿到了赔偿款，如期支付了律师费尾款。
反思与疑惑
鉴定会后，笔者和手术医生简单聊了聊。他说他也很困惑，发现患者瘫痪后，他们医院内部进行过讨论，包括请教上一级医院的老师，都很难解释患者出现的症状。他说的这个我信，他没有必要跟我说假话。而且，鉴定会场一位脊柱外科的临床专家也提及患者症状与手术不符，可惜他未能向我们解释，我们也没有机会向他请教究竟哪里不符。虽然鉴定做过了，但对于患者损害后果的原因，我们并不真切的知道。作为家属和代理人，我们无从知道手术究竟是如何做的？有没有操作不当？这个只有手术医生知道。我们同样也不知道本案手术并发症的真正原因，这个恐怕只有医方和鉴定人知道。不是每一个医疗损害案件，都能通过鉴定查清医疗过错和因果关系。有的能说清楚，有的也说不清楚，说不清楚不是水平不够，而是其他方面的原因，有些话写不到纸上吧。
插曲之电子病历的修改——是完善病历还是违法篡改？
医方《手术记录》与《术后首程》记载不一，《手术记录》通常较《术后首程》更为详细，但本例却是相反。由此疑点，患方申请查看电子病历，发现两份记录均在患者出院后的10月8号进行了修改，特别是《术后首程》增添了大量内容（如上表）。这样的修改是正常完善病历还是刻意篡改病历呢？
2024年11月，《电子病历真实性的专家共识》出台，系统论述了病历篡改的相关判定标准，
本案的修改，虽然医方解释说是患者出院后病历归档前的正常完善，但笔者认为这并非合理的解释。《手术记录》和《术后首次病程记录》有严格的时限要求，延时作出的修改因为记忆的模糊很难做到客观真实，术后10余天再做修改显然不是正常的完善。其次，修改涉及具体手术操作，有造假的目的，有逃避责任的动机，且发生在不良后果出现之后，属于典型的病历篡改。然而，表面上认定篡改似乎不难，实践中认定篡改的案例并不多。因为医方总能找到各种各样的理由，卫生监督部门在调查时更愿意相信医院的解释，法院也常常以涉及医学知识没有能力判断为由拒绝认定，鉴定机构则是宣称医疗损害鉴定不涉及病历真假的判断。球踢来踢去，最终谁也没有认定篡改。而像本案这样，在手术记录和术后首程记载不一时，能作出对医方不利的认定，已属幸运了。
