患者，男，35岁。2023年1月9日因“咳嗽咳痰三天”入住社区卫生服务中心，予抗感染治疗，住院期间因血糖升高并发酮症酸中毒于1月11日上午转***市人民医院（县级）进一步诊治。入院后胸闷、呼吸急促、脉氧下降，12日凌晨转入ICU，经气管插管机械通气、抗感染、调控血糖等治疗病情平稳，20日拔除气管插管，22日上午转回内分泌科继续抗感染、调控血糖。2月6日晨5:09分患者突发吐血，5:13分呼吸心跳骤停，经心肺复苏等抢救无效而死亡。2月12日，***大学司法鉴定所进行尸体检验，检见“气管腔内见多量血液，双侧主支气管腔内充满血液，距气管壁隆突上方2cm处气管下段粘膜见溃疡，大小2cm×1cm，溃疡表面及左右支气管粘膜表面见渗出物，范围6cm×3cm”，鉴定意见为“被鉴定人系气管下段溃疡出血导致气管及两侧支气管腔内充满血液，阻塞管腔导致窒息而死亡”。
笔者接手时，案件已经委托鉴定，因为费用没凑够而终止。家属称医院愿意赔偿40万，笔者建议家属可以接收，打官司费心费力，不确定性较大。但是，从此前法援律师那边了解的情况是，这只是家属一厢情愿的误解，医院并无赔偿意愿。无奈，只能选择诉讼。第一次的诉讼在法院建议下撤诉了，笔者代理家属从头再来。
收案时审查材料发现，尸检显示大咳血窒息是死亡原因，但病历上一直考虑消化道出血，抢救也是围绕消化道出血。很明显，医方在呕血和咯血的鉴别上存在错误，大咯血窒息抢救方向错误。除此之外，还有血糖控制不好、血红蛋白低下未进一步查找原因、D二聚体异常未分析原因、抗凝药物加剧出血等基础治疗方面的不当。其中，最主要的过错在于对提示支气管溃疡的征象未予重视，漏诊支气管溃疡。
患者病程中，数次影像和纤支镜检查均发现异常，提示气管壁炎症或损伤，医方对此没有重视：
1月9日胸部CT，“左主支气管壁增厚，管腔狭窄，管腔内条片状稍低密度伴周围少许气体影，管壁周围软组织增厚”；
1月11日胸部CT，“气管内高密度影，粘液栓？”
1月12日转入及抢救记录，“插管后气道内吸出大量淡血性痰液”；
1月16日纤支镜肺泡灌洗操作记录，“见气管隆突、左右主支气管、左侧上下叶支气管内壁附着大量白色赘生物”
1月18日胸部CT平扫，“气管周围纵膈内少许积气、食管内下段局部管壁增厚”
1月27日病程记录，“复查胸部CT:气管周围纵膈内少许积气，较前稍增多”。
对这些异常，医方没有任何分析。左支气管管壁增厚可能提示炎症和感染。尸检显示气管溃疡在气管隆突上方2cm处，该部位通常是气管导管的尖端位置，气管插管吸出大量淡血性痰液提示导管尖端可能损伤气管。纤支镜检查气管内壁大量白色赘生物未进一步行活检检查。因气管导管影响纤支镜检查范围
，导管拔除后有必要复查。特别是纵隔内气肿，提示气道或食道穿孔，且复查还有进展，患者没有反流性食管炎或食道溃疡的诱因，结合病史，气管损伤穿孔可能性大，可能是炎症感染发生溃疡，亦可能是气管导管尖端损伤气管壁，抑或两者都有，医方没有引起重视，没有请胸外科会诊，漏诊支气管溃疡，对后期抢救有重大影响。
以上是笔者的分析和代理意见，可以看出，对于气管溃疡，怀疑是气管插管的损伤，有点机械了，对深层的病理生理机制欠考虑。笔者在分析审查时不是没有过怀疑：感染重，后期又发生大咳血，会不会是结核呢? 白蛋白低下、D二聚体增高，抗生素效果不好、气管溃疡都提示可能合并有结核，虽然有涂片检查，但这一检查灵敏度不高，并不能排除结核的可能性。但，尸检肺镜下并没有结核的诊断。故只能从纵隔气肿这一外在的征象来分析阐述。好在，鉴定给上了一课——毛霉菌感染。这是糖尿病特别是酮症酸中毒患者容易并发的一种感染，毛霉菌对血管具有侵蚀性，容易发生出血。
先来看文献的表述：
PM 感染好发于糖尿病、长期应用激素治疗和中性粒细胞减少等患者，尤其糖尿病伴酮症酸中毒患者的机体环境更有利于毛霉菌的生长繁殖；由于 PM 临床症状、影像学改变均无特异性表现，确诊主要依赖于病原学和组织学检查。治疗方案包括应用两性霉素B等抗真菌药物、手术切除真菌肿块。
毛霉菌是一种嗜血管性真菌，在血管内可以沿着血管播散，侵犯血管后致血栓形成，血管栓塞后可引起局部酸中毒，导致肺组织缺血低氧坏死，进而有助于毛霉菌繁殖、生长和扩散，形成恶性循环。
再来看鉴定意见的表述：
1、对相关病变认识不足，重视不够，评估欠充分。一是对纵膈气肿关注不足。多次（注：1月9日、1月11日、1月15日、1月18日、1月26日）CT检查提示左主支气管周围积气，呈逐渐加重，未请相关科室会诊，行鉴别诊断；二是1月16日气管镜下见“气管隆突、左右主支气管、左侧上下叶支气管内壁附着大量白色赘生物”未予以重视，未请呼吸科会诊。
2、相关处置欠（不）规范。一是抗真菌药物选择不规范。对患者糖尿病酮症酸中毒合并毛霉[患者1月14日NGS痰培养和血培养提示毛霉 （德式根霉、产黑素短梗霉）]感染认识不足，抗真菌药物选择伏立康唑不规范，且未及时请呼吸科、感染科会诊，未复查相应指标评估疗效以指导规范治疗。二是抗凝药物使用不规范（略）。
可见，笔者发现和提出的问题局限在较浅的层面，而鉴定意见则从更深一层揭示了病情的发生和发展机制。笔者虽然具备一定的医学知识，但毕竟缺少临床经验，与临床专家差距悬殊！这么多年，笔者在鉴定会上一直比较谦逊，但早年更多是一种姿态，现随着年龄的增长，阅历的丰富，越来越认识到自己的浅陋，谦虚和谨慎越来越成为一种自觉。
除了上面的过错，医方抢救也不及时。患者去世后，家属及时报警拷贝了走廊监控。诉讼过程中，笔者申请调查令去派出所拷贝了视频。虽然《抢救记录》记载医方的抢救没有滞后，但实际情况并非如此。根据走廊监控，05:07分家属促发警铃，此时应是发生了大咯血（病历记载为5:09分，监控提前约2分钟），家属出门找人，护士和医生1分钟左右赶到病房，但两人均空手，未带任何仪器设备。4分钟后（监控为5:11分，病历记载为5:13分）患者发生窒息，医护人员相继跑出病房，最需要紧急处理的时刻，现场却无人施救，虽然她们离开的目的是去拿仪器设备。3人离开病房约1分30秒后，护士拎监护仪进入病房，又16秒后，一位男医生进入病房才开始抢救。从患者大咯血到开始抢救，有5分钟以上的时间间隔，窒息发生后，有1分30秒以上的时间没有任何抢救措施，而抢救本应该争分夺秒。5：23分麻醉师带气管插管入，5：26分护士拎吸痰器入，插管和吸痰都不及时。在明白无误的视频证据面前，病历记载已不可信，抢救不及时不容争议，这一点也得到了鉴定的确认。
案件结果
鉴定判定医疗过错的原因力大小为同等因素。一审判决后双方均未上诉，患方顺利拿到了赔偿款，也爽快支付了律师费尾款。
反思
毛霉菌感染临床上不常见，在具体案例中，能不能考虑到这类感染，从而采取正确的治疗措施，是治疗成功的关键。本案医方虽然让家属自费7000元在外院检测机构做了血流感染病原微生物高通量基因检测，但对检测结果认识不足，对于已经提示的毛霉菌感染没有重视，没有应用两性霉素等特效药物，放任了病情的进展。患者如能得到正确的治疗，应不会在35岁的年龄抛下妻儿老小，撒手人寰。造成本案的悲剧与县级医疗机构的水平有关。谨以此篇为更多的中小医疗机构敲响警钟，警惕这一感染，认识之重视之，能诊能治之。
小插曲
患者去世后，家属收到一封匿名信，信中罗列了主治医生种种不负责任的行为，包括篡改病历，抢救不当等，但由于其围绕消化道出血展开论述，总体意义不大。家属收到信后，虽然看不懂但又很重视，神秘兮兮的拿来给我看，我一笑置之。隔了几个月又收到一封，内容差不多，家属又神秘兮兮打电话来问，我劝他们不要在意。信中提及的问题，笔者也能看出来，信的内容对我们帮助不大。但有这封信，也给沉重的维权历程增加了一丝欢乐的色彩，正义的人民群众无处不在。
