前臂骨折小手术,麻醉意外大纰漏
前臂骨折小手术,麻醉意外大纰漏

【案情简介】
患者因“左前臂外伤”入院,诊断“左侧桡骨下段骨折、左侧尺骨远端开放性骨折、左侧远端尺桡关节开放性脱位(Galeazzi骨折)”。2020年10月14日在全麻下行“左侧桡骨下段骨折+左侧远端尺桡关节开放性脱位切开复位内固定术”,手术14:45开始,15:50结束,历时1小时5分。术后患者苏醒延迟,18:08分气管插管,18:10分送ICU。ICU期间,患者仍昏迷不醒,频繁抽搐。治疗一周后,患者神志渐清,但出现烦躁、谵妄等精神症状,伴四肢肌力下降。后转回骨科,此后仍时有抽搐发作。高压氧治疗效不佳。诉前四肢肌力仍未完全恢复,行动不便。

【诉讼经过】
2021年2月,家属经过律师同行推荐,找到江苏医疗纠纷专业代理人刘宏俊律师,笔者认真审查病历,研判案情,觉得案件很是蹊跷:按照笔者既往的经验,患者麻醉苏醒延迟,术后昏迷不醒,应当是术中发生了一过性的脑缺血缺氧,比如术中心跳呼吸骤停等,但是病历上没有任何这方面的记载,相反,《病程记录》记载医方在术后邀请了当地及省会大医院的多位专家会诊,会诊专家一致认为术中没有长时间发生低血氧和低血压,基本排除了缺血缺氧性脑病,而将麻醉苏醒延迟归为手术诱发癫痫、房颤栓子脱落致脑卒中、中枢神经感染等原因。果如此,则很难找到医方的责任,故前期咨询过程中,笔者对案件的结果不甚乐观,怀疑《麻醉记录》可能有篡改或者没有如实记录但没有证据。
涉事医院在小县城,人际关系纵横交错,家属通过内部渠道了解到,事发后医院领导在会上狠狠批评了麻醉师,因为他中途曾经离开过一段时间。家属得知这一消息后,在当地律师的指导下,通过公证的方式,向医方申请调取手术室监控录像,医方答复监控已经封存,将来可由法院前来调取。
2021年3月,笔者代理患者将医方诉至法院。4月第一次质证开庭,医方庭上承认监控录像在医院分管院长那里,因院长出差暂不能提供,待出差回来后即行提供。质证后,患方申请查看电子病历,发现《病程记录》有多处修改,部分《会诊记录》缺乏原始会诊单,或者《会诊记录》与原始会诊单记载不一,《麻醉记录单》暂未发现修改痕迹。查看电子病历后,再次开庭质证,医方这次请了律师,有关监控录像,律师改口说找不到了!患方要求推定过错,审判长也当庭明确,如果鉴定下来跟麻醉有关,被告必须提供监控!
《麻醉记录》目前是5分钟记录,我们希望找到低血氧的证据,申请调取1分钟记录,医方答复说没有,法院也接受了这一说法。接下来是要不要申请电子病历鉴定?从查明真相的角度,做当然比不做好,但是,做的结果未必如愿,且费用和时间都是较大的成本。家属讨论权衡后,承担不起时间成本,决定放弃。于是,只能在现有病历上做文章。笔者反复研究《麻醉记录》,查找诊疗规范,虽然没有低血氧的证据,但总算抓到了低血压的过错。

【鉴定交锋】
2021年10月,苏州市医学会组织了本案的医疗损害鉴定,医患双方各自阐述己方观点。
笔者代理患方提出如下意见:1、患者昏迷原因应为缺血缺氧性脑病,与麻醉直接相关;2、对《麻醉记录》、《病程记录》、《会诊记录》及监控录像等鉴定材料提出质疑;3、麻醉方式的选择不当,本类手术常用的麻醉方式为臂丛神经阻滞,本例选择全麻有过度医疗的嫌疑;4、《麻醉记录》5分钟数据并不能完整反映机体血氧情况,缺氧有可能发生在5分钟之内,通气不足和低氧血症不排除;5、《麻醉记录》反映手术过程中发生两次低血压,最低时收缩压一度低于70mmHg,医方血容量补充不足、麻醉药剂量过大、低血压的处理不积极。低血容量、低血压致缺血缺氧性脑病,应承担全部责任。
医方仍然将患者昏迷原因归咎为其他隐匿性的疾病,鉴定组长当场质问,缺血缺氧性脑病的诊断是何时确定的?为什么对于这样一个显而易见的诊断要隐瞒和拖延?医方词穷!有关原始会诊单,专家组组长也明确,现有材料中确实缺少部分会诊单,医方当场翻病历寻找无果;对于患方提出的低血压,专家确认两段低血压时间加起来有15分钟左右,可以解释缺血缺氧性脑病的原因。最后,专家组长也指出,患者年龄较大,有房颤,有其他基础疾病,全麻本身有风险,已经签过手术同意书、麻醉同意书等。
2021年11月,收到鉴定书,鉴定意见为:左前臂骨科手术可以选择全身麻醉,麻醉方式不违反规范;喉罩没有禁忌,短时间使用符合临床实际;丙泊酚300mg的总量属于安全范围;患者麻醉过程中出现两次低血压,医方未及时发现和处理,存在过错;患者符合缺血缺氧性脑病的诊断,与术中低血压有关。患者麻醉过程中出现低血压是全身麻醉过程中可以预见但无法完全避免的并发症。患者系老年女性,有房颤这一基础心脏疾病,和血压波动也有一定关系。综上,定为次要因素。五级伤残,长期护理。

【庭审交锋】
鉴定意见收到后,笔者申请鉴定人书面答复,被告知医学会不出具书面答复,但可以鉴定人出庭答复。经与家属商议后,患方申请鉴定人出庭,提出如下问题:1、有关丙泊酚的诱导剂量。决定丙泊酚诱导剂量的因素包括年龄、体重和血容量,术前用药等因素。鉴定指出的1-2.5mg/公斤,是普通人群的一般剂量,并非针对本案患者的剂量,患者65 岁,有术前用药,且有同时使用苯二氮卓类药和阿片类药,应减少诱导剂量。鉴定意见回避了诱导剂量的评价,只是认为300mg的总量属于安全范围,庭审中经询问,鉴定人也承认,300mg只是维持剂量,但他们认为医方鉴定会陈述的100mg诱导剂量的说法可信,因为从诱导后血压的变化来看,诱导剂量没有过量;2、有关会诊单,患方请求鉴定人当庭明确,医方病历中是否缺少部分会诊单,鉴定专家回答说,因为会诊是损害发生之后的行为,不影响对医疗过错的评价,所以会诊单缺失与否没有意义;3、有关麻醉师脱岗,鉴定人明确,全麻手术麻醉师必须全程在岗,如果中途有脱岗,则要看脱岗时间是否与低血压时间吻合,如果吻合,则应加大医方的责任。
鉴定人的回答,又将监控录像的争议推到风口浪尖,法院要求被告要么提供录像,要么提供能够反映治疗行为连续性的证据,暂时休庭。一个月后再次开庭,被告仍然没有提供录像,也未能提供证据证明医疗行为的连续性,法院庭审后表示要对被告的不诚信行为予以惩戒,拟在50%以上拔高责任比例来判决,先行安排调解。

【判决结果】
原告60%的责任比例的调解方案未能成功,法院于2022年3月作出一审判决,责任比例为40%,减去患方所欠的医疗费6万余元,被告赔偿37万余元。

【回顾总结】
40%的赔偿责任与法官庭后的口头表示有差距。有关监控录像,判决如此表述,“根据鉴定和原、被告陈述,质证,原告主张麻醉师在手术期间脱岗证据不足,本院认定被告的麻醉师在原告手术期间没有脱岗”,“监控录像不是病历资料,被告不存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料或遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”,如此认定等于是驳回了原告对监控录像的主张,虽然我们认为根据证据规则第95条之规定,“一方当事人控制证据无正当理由拒不提交,对待证事实负有举证责任的当事人主张该证据的内容不利于控制人的,人民法院可以认定该主张成立”,据此应推定麻醉师中途脱岗,且脱岗时间与低血压时间吻合,应增加被告赔偿责任!很遗憾未获一审支持!可能法院也觉得完全排除监控录像这个争议也不合适吧,判决书最后还是提了一句,“综合被告未提供手术监控录像的瑕疵,被告承担40%赔偿责任”。
一审判决在责任比例上虽未达到患方的预期,但在其他方面予以了补偿,长期护理费支持了10年,原告证据略有欠缺的误工费也得到了支持,也算是平衡了各方的利益吧,一审判决后,双方均没有上诉,患者顺利拿到了赔偿款。

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