房颤射频消融术中意外,植物状态数月后死亡
房颤射频消融术中意外,植物状态数月后死亡

【案情简介】
55岁男性患者,既往有“胸痛不适”病史,住院诊为“冠心病、高血压”。2020年3月,再次因“胸闷、胸痛不适”住院,动态心电图检查发现阵发性房颤,行“三维下心房颤动射频消融术”,术中呼吸停止,血氧饱和度下降,意识丧失。经心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气等抢救,约10分钟后血氧饱和度恢复,但意识未清醒。术后拔除气管插管,患者缺氧加重,再次气管插管后转ICU呼吸支持治疗。4月转上级医院进一步治疗,5月转回。此后,患者在缺血缺氧性脑病基础上,相继出现了肺部感染及全身感染等并发症,8月不治身亡,死亡诊断为“心肺复苏术后、脓毒血症、感染性休克、缺血缺氧性脑病、肺部感染、尿路感染”等。11月尸体解剖鉴定意见为“患者符合房颤射频消融术中芬太尼致中枢性呼吸暂停继发缺血缺氧性脑病,支气管肺炎及肺透明膜病而死亡”。

【诉讼过程】
2020年5月,家属联系江苏医疗纠纷专业代理人刘宏俊律师,笔者在研究病历、查找资料基础上分析认为,术中麻醉环节存在过错,镇静药物过量且监测不力,发生呼吸抑制直至停止,医方应承担重大责任。5月底,律师代理患者向人民法院提起诉讼。
2020年7月,法院组织质证,双方协商选择北京法源作为首选机构。8月患者突然去世,原告方向法院申请中止审理,并安排尸检事宜。尸检结果出来后,继承人申请参加诉讼。2021年9月,北京法源安排线上听证会。11月收到鉴定意见书,原告申请鉴定人答复、变更诉请。2022年2月,法院开庭,3月作出一审判决,双方均未上诉。

【鉴定交锋】
听证会双方陈述各自观点,患方认为:医方对于患者新发的阵发性房颤贸然实施射频消融术缺乏手术指征,违反手术禁忌;麻醉者没有麻醉师资质,麻醉药物使用过量,对于麻醉药物的呼吸抑制作用警惕不足,监测不力,没有及时发现和处理;手术后过早拔除气管插管,加重脑缺氧。患者缺血缺氧性脑病持续昏迷状态,抵抗力下降,长期卧床,长期保留导尿,感染不可避免。肺部感染、肺透明膜病、尿路感染、脓毒血症、感染性休克等都是缺血缺氧性脑病的并发症,最终导致患者死亡。医疗行为存在明确过错,与患者死亡之间具有直接因果关系,应承担全部责任。
医方答辩认为:检查发现阵发性房颤,与临床症状相符,首选手术,手术成功率高,有告知药物,有知情同意书;术中到后壁时由于疼痛剧烈,故给予镇静,不需要麻醉医生监测,给药剂量是常规安全剂量;给药后出现急症情况,及时采取复苏等抢救。
鉴定意见为:1、有关手术适应症,本案房颤为新发症状表现,入院后未见医院就既往病史详细了解,也未给予患者药物复律治疗,未见针对药物治疗等告知内容记载,亦未见针对患者病情特点告知内容记载,提示沟通告知不足,对患者充分了解病情及治疗方案的选择有不利影响;2、镇静药物超量,监测不足;3、拔管时机不当,加重缺氧。同时认为,麻醉师有无资质不属于鉴定评价范围;抢救记录记载简略,无法评价抢救的规范性和及时性。综上,考虑到患者存在基础疾病,房颤具有治疗的必要性,缺血缺氧性脑病在治疗方面的困难性及预后不确定性及医疗过错和医院的医疗技术水平,建议原因力为主要因素。

【判决结果】
一审判决在鉴定主要责任基础上,考虑到麻醉师无相应资质,判决被告承担80%的赔偿责任,扣除患方所欠医疗费2*万余元后,尚应支付**万余元。

【思考和感触】
北京法源是一家水平高、公正性高的鉴定机构,其出具的鉴定意见在当地法院具有较高的权威性和采信率,本案一审判决后,双方均未上诉,也是基于此点。本案的鉴定结果整体上比较客观公正,代理人对鉴定意见也基本认同,但作为专业律师,笔者还有几点保留意见,也算鸡蛋里挑骨头吧,提出来供读者参考:
麻醉师有无资质属于行政管理问题,我们在发现麻醉师不具备资质后,即向当地卫健委投诉举报,卫健委答复说“经查该人员并未独立开展医疗工作,日常诊疗工作均在上级医生指导下进行”,本案麻醉操作只有一个麻醉师,这一答复显然是故意回避。当事人考虑到行政诉讼的讼累,没有进一步追究。鉴定可以不管麻醉师有无资质,但是对于“本案的麻醉应不应该由有资质的麻醉师来操作”这一问题,在患方提出质疑后,鉴定人有责任予以明确,遗憾的是鉴定人在书面答复中,对此还是拒绝明确,把皮球踢给法院,所幸这一问题并不复杂,法院在审查证据基础上可以作出认定。
病历为医方所掌控,抢救记录记载不详,应当由医方承担不利后果,这一问题在有的鉴定机构是可以得到确认的,本案鉴定人虽然意识到在这一问题上鉴定工作有局限性,但还是未能从举证责任角度作出认定。由于这一问题相对专业,法院也未能像麻醉师有无资质一样作出判定,最终只能不了了之,不能不说有些遗憾。
《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见(2015修订)》中对于医疗损害主要责任的裁判比例建议为60-90%,本例80%的责任比例虽未达到代理人的期望值,但也算符合当前的司法实践,也是当事人基本满意的结局了。

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