双联抗血小板未保护胃黏膜致消化道出血,蛇毒血凝酶违反禁忌诱发脑梗死
双联抗血小板未保护胃黏膜致消化道出血,蛇毒血凝酶违反禁忌诱发脑梗死

【基本案情】
65岁湖北男性患者,2017年12月23日因“发作性右侧肢体无力1月余”至当地县医院就诊,入院查体“右侧肢体肌力约5- 级”,CT、MRI和血管超声检查示“多发腔梗、左顶叶脑梗塞、双侧颈动脉硬化并粥样斑块形成”,予改善循环、抗血小板调脂稳定斑块、护脑降纤等治疗,2018年1月10日转上级医院,出院医嘱拜阿司匹林0.1 1次/日、阿伐他汀20mg 1次/晚、通心络胶囊3粒 2次/日和波立维75mg 1次/日。当日入住武汉某三甲医院神经外科,入院后继续服用上述药物。15日行全脑血管造影检查示“双侧颈内动脉多处狭窄伴斑块形成”,16日CT灌注成像示“左侧额颞顶叶及左侧基底节区灌注延迟”,拟择日行“左侧颈内动脉狭窄球囊扩张术”。17日患者两次黑便,18日凌晨呕黑色血凝块(量不详),医方予矛头蝮蛇血凝酶2KU止血,奥美拉唑护胃,同时停用抗血小板药物。18日白天,患者出现“言语含糊,吐字变差”,晚间出现嗜睡。19日9:00,患者双侧肌力明显下降,GCS评分11分,无法正确发音。15:00行CT检查示“左侧顶枕叶脑梗塞灶”,19:00之后嗜睡并持续。21日转神经内科治疗。24日颅脑DWI示“左枕叶、双侧额顶叶、侧脑室周围急性梗死”,2月6日出院转回县医院继续治疗。 2月14日病情加重,频发癫痫,肺部感染,持续昏迷,3月1日出院,出院诊断“进展性多发性脑梗塞、继发性癫痫、癫痫持续状态等”。回家后,经家人悉心照料,患者肺部感染和癫痫病情逐渐控制,但意识一直没有恢复,为植物状态。

【律师分析】
2018年10月,经老乡介绍,家属找到南京刘宏俊律师咨询。家属提供了一个重要线索,就是呕血那天,前来会诊的医生曾提过蝮蛇血凝酶不应使用。刘律师研究病历后完全赞同这一观点,蛇毒血凝酶的禁忌症明确列明“有血栓史者禁用”,医方明知患者既往脑梗史,仍然使用并非必须的蛇毒血凝酶,存在严重过错。除此之外,医方尚存在:联合使用抗血小板药物,没有给予胃黏膜保护药物预防;消化道出血后,不当停用全部抗血小板药物,加重血栓形成倾向;脑梗发生后,诊断延迟,治疗不当等过错。

【诉讼启动】
2018年11月,刘律师代理患者以三甲医院为被告向法院提起诉讼。第一次质证时,医方申请追加县医院为第二被告。2019年3月再次质证,选定上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所进行司法鉴定。

【患者去世】
等待鉴定过程中,患者因植物状态长期卧床并发严重感染,于2019年4月去世。原告依法变更为患者继承人,补充质证死亡之前的病历,修改鉴定陈述,将补充材料再次送鉴。由于患者死亡后没有做尸体解剖,医方对患者死亡原因持有异议,鉴定机构为此又要求法院补充质证。这些程序搞好之后,已经接近年底。2020年武汉疫情一等数月,一直到2020年6月份,终于等到鉴定机构召开听证会的通知。

【鉴定意见】
刘律师由于开庭时间冲突,请医疗纠纷专业律师同行代为参加听证会。会场上,鉴定人充分听取了双方意见。2020年7月,润家作出司法鉴定意见书。首先分析了患者的损害后果有二:一是治疗期间并发消化道出血;二是再发急性脑梗死后并发呼吸衰竭死亡。其次分析患者的死亡原因,鉴定人认为,被鉴定人在院外去世,未进行尸体检验,未取得确切的死亡原因。根据被鉴定人就医相关病历材料病情的记载,分析认为被鉴定人死亡原因符合因多发脑梗死长期卧床继发肺部感染致呼吸衰竭而死亡可能性大。接着切入正题,分析医疗过错:1、县医院在对患者脑梗死恢复期治疗期间,存在检查不完善和治疗用药不足的过错,与被鉴定人损害后果①(急性消化道出血)之间存在一定的因果关系,建议原因大小为轻微;与损害后果②(再发急性脑梗死后并发呼吸衰竭死亡)之间不存在因果关系;武汉某三甲医院在患者住院期间,对患者自服抗血小板药物管理不到位,未行抑酸、胃黏膜保护治疗等用药上存在不足,与被鉴定人损害后果①(急性消化道出血之间) 存在一定的因果关系,建议原因大小为轻微。医方在治疗患者急性消化道出血时,静脉给予矛头蝮蛇血凝酶止血,未严格遵循用药禁忌,增加了患者再发脑梗的风险,存在未尽到高度注意义务的过错。同时, 医方在拟恢复抗凝治疗未被患者家属接受时,存在未尽到充分告知疾病和医疗风险的过错,不利于患者再发脑梗风险的防范。医方的上述医疗过错,与被鉴定人损害后果②(再发急性脑梗死后并发呼吸衰竭死亡)之间存在一定的因果关系。综合分析患者自身疾病的诊疗风险 、患方医从性较差,和医方的医疗过错等因素,建议医疗过错与患者损害后果②(再发急性脑梗死后并发呼吸衰竭死亡)之间的原因力大小为轻微。

【诉讼结果】
轻微因素的定性让患方颇为失望,但案件已历时3年,重新鉴定所需要的家属的信心和法院的耐心已经消磨殆尽。律师与家属商议,申请鉴定人出庭接受质询,但因在疫情期间,鉴定人仅同意书面答复,答复意见仍然维持之前的结论。患方诉请主张30%的赔偿,法院仅支持了10%,赔偿8万余元。

【律师点评】
县医院和武汉三甲医院不是一个等级,两者注意义务不同,对消化道出血而言,县医院如果承担轻微责任,那三甲医院肯定就不止轻微,这是显而易见的。如果没有消化道出血,抗血小板药物可以一直使用,狭窄扩张手术得以顺利进行,患者未必会发生严重的脑梗,故轻微责任的定性还是偏颇了一些。
这个案子武汉来来回回有七八趟,做的很辛苦,结果差强人意。收案时,患者尚在,因果关系比较明确,随后诉讼过程中患者去世,因为没有尸检,案情变得复杂。在医患双方对死亡原因存在争议时,很多机构会因为没有尸检而退案,本案能做鉴定,已经是幸运的了。一个好的结果需要天时、地利、人和,近几年,轻微责任在江苏的法院,多数能判到20%,保守一点的也可以判15%,只判10%的案子越来越少,湖北还是保守了一点。

【关键词】
抗血小板药物、阿司匹林、波立维、氯吡格雷、双联抗血小板治疗、胃黏膜保护、消化道损伤、消化道出血、质子泵抑制剂(PPI)、蝮蛇血凝酶、蛇毒血凝酶、禁忌、脑梗塞、脑梗死、轻微责任、上海润家司法鉴定所、司法鉴定意见、医疗过错、医疗损害、医疗事故、医疗纠纷专业律师。

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