卵巢癌术后卡铂剂量严重偏低，外来和尚水土不服未必念好经

【基本案情】

女性患者，47岁。2011年5月在南京某医院行 “卵巢癌分期手术+大网膜切除术”，术后病理诊断“右侧卵巢浆液性囊腺癌Ⅰc期”。27日行卡铂+紫杉醇化疗后出院。6月、7月、8月、9月五次入院化疗。11月肿瘤复发征象显露，2012年1月行“剖腹探查术”，术中证实肿瘤全面复发，医方考虑肿块无法切除，放置输液港拟术后化疗，术后出现发热、腹泻、呕吐，1月9日转入江苏省肿瘤医院。1月11日，肿瘤医院胸片提示输液港位置异常，1月17日B超示“左上臂置管血管内栓子形成”，当天下午转回被告医院行输液港“皮下药盒取出术”。18日突发肺动脉栓塞，28日B超示右下肢深静脉血栓形成。31日开始频发呕吐。2月4日呕吐1000ml暗红色血性液体后，抢救无效死亡。

【律师分析】

患者去世后，家属多方咨询临床专家，总结出医方的多点过错，其中最让人震惊的一点是，医方在计算卡铂剂量的时，没有进行单位转换，卡铂剂量(mg)= AUC设定为5×(GFR+25)，而GFR是用血肌酐配套公式算出来的，主治医师在计算GFR的时候，将umol/l为单位的血肌酐数值直接代入公式，而公式要求的血肌酐单位是mg/dl，如此一来，医方每次计算的卡铂剂量都在120-130mg之间，而实际的卡铂剂量应当达到400mg以上。 除此之外，还有输液港放置手术错误，造成血管内栓子形成，导致肺栓塞并发症，无法实施化疗，致患者死亡。2012年，家属找到当时还在江苏宏林律师事务所的刘宏俊律师，刘律师研究病历后，对家属提出的争议点均表示认可，同时还认为医方存在，第一次手术未彻底清洗腹腔，关腹前未留置化疗药物，未行腹腔联合化疗；术后对肿瘤复发征象不重视，延误治疗时机；再次手术术前准备不充分，术中未行肿瘤细胞减灭术，术后未行腹腔化疗，输液港取出之前准备不足，未行对症处理等过错。

【医学鉴定】

2012年8月，律师代理家属向法院提起诉讼。2012年12月，南京市医学会进行医疗损害鉴定，仅指出卡铂剂量偏低的过错，且认为跟患者死亡无因果关系。原告不服，申请重新鉴定。2013年8月，江苏省医学会对本案进行重新鉴定，鉴定认为医方化疗方式选择不当，腹腔化疗更为合适；瘤块破溃后未给予冲洗；化疗药物剂量不足，未能真正达到化疗的目的和效果，与肿瘤的复发存在一定的因果关系；随访不到位，发现复发延迟，延误了诊断；输液港使用方法不妥，位置异常一定程度上诱发了血栓形成，拔除之前未明确检查，对拔除时机及拔除后评估不足，导致并发症不断发展，影响了治疗效果。综上，医疗过错与患者死亡之间具有因果关系，原因力大小为同等责任。省级鉴定后，原被告均不服，原告申请中华医学会鉴定，法院克服障碍，商情省高院技术鉴定处委托至中华医学会。2014年3月，中华医学会复函不予受理。

【非法行医】

本案涉及台湾医师，在江苏省医学会鉴定会现场，鉴定专家曾对主治医师的行医资质提出质疑，医方答复资质没有问题。会后，原告方坚持要求医方提供该资质证明，医方提供了该医师的执业证书，但是证书的有效期只到2011年10月31日，原告对其资质更加怀疑，申请法院向江苏省卫生厅核实该医师的行医资质。经查询得知，本案主治医生在2011年11月1日至2012年7月31日期间未取得《台湾医师短期行医执业证书》”。

《执业医师法》第十四条规定，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”；《台湾地区医师在大陆短期行医管理规定》第十八条规定，“台湾医师未取得《台湾医师短期行医执业证书》行医或者未按照注册的有效期从事诊疗活动的，按照《执业医师法》第三十九条规定处理”。《执业医师法》 第三十九条是关于非法行医的规定，“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。

【三次撤诉】

得知上述情况后，原告向卫生行政部门举报，并申请延期开庭，未获法院准许，于2014年5月第一次撤诉。

2014年8月14日，南京市卫生监督所回函称，已经对医方的违法行为立案调查。遂启动第二次诉讼。诉讼过程中，家属亲友中一位长辈法律工作者（下称老A）参与进来，申请追加医生为被告，追究其刑事责任，未获法院准许。2015年元月，第二次撤诉。

撤诉后，家属按照老A的意见将主治医师作为共同被告，将江苏省卫生和计划生育委员会作为第三人第三次起诉。期间，南京市卫生局分别对医院和当事医生作出行政处罚，家属在行政处罚基础上继续追究刑事责任。医方为息事宁人，愿意在省医学会同等责任的基础上提高赔偿比例进行和解，但家属坚持追究刑事责任。法院在民事赔偿案件中不处理刑事责任，2015年5月，家属听从老A的建议，第三次撤诉。

【刑事追责】

此后，老A代理家属开始了为期两年的刑事控告举报，但公安机关及检察院均认为，行政法上的非法行医与刑法上的非法行医罪内涵不一，本案不构成非法行医罪。2017年3月，南京市公安局作出刑事复核决定书，维持之前不予立案的决定。至此，刑事程序结束。

【第四次起诉】

2017年7月，刘律师代理家属第四次起诉。2017年12月，法院作出一审判决，采信江苏省医学会的鉴定意见，综合认定医方承担80%的赔偿责任，赔偿原告各项损失78万余元。

家属不服，坚持认为非法行医应承担全部赔偿责任，向南京中院提起上诉。2018年5月，二审判决维持。至此，历时六年的案件终于尘埃落定！

【律师点评】

诊疗规范证明，卵巢癌1期5年生存率最高可达90%，即便是医方自己提供的规范也承认5年存活率为79.2%，故患方坚持认为同等责任的认定过轻。非法行医是意外发现，但偶然中也有必然，是家属坚持不懈的结果。虽然历时两年多的刑事追责没有成功，但这一插曲最终还是对法院的责任裁量有一定影响。有时，家属的坚持虽然不够专业，甚至不符合通常的法律认知，但并非没有意义，作为律师，尊重当事人的主观能动性也是职业道德的要求之一，当然，过程很磨人！是考验，更是砥砺！

【关键词】

卵巢癌、化疗、卡铂、肌酐清除率、输液港、南京市医学会、江苏省医学会、中华医学会、医疗纠纷专业律师、医疗损害、医疗事故、非法行医。