卵巢癌术后卡铂剂量严重偏低,外来和尚水土不服未必念好经
卵巢癌术后卡铂剂量严重偏低,外来和尚水土不服未必念好经

【基本案情】
女性患者,47岁。2011年5月在南京某医院行 “卵巢癌分期手术+大网膜切除术”,术后病理诊断“右侧卵巢浆液性囊腺癌Ⅰc期”。27日行卡铂+紫杉醇化疗后出院。6月、7月、8月、9月五次入院化疗。11月肿瘤复发征象显露,2012年1月行“剖腹探查术”,术中证实肿瘤全面复发,医方考虑肿块无法切除,放置输液港拟术后化疗,术后出现发热、腹泻、呕吐,1月9日转入江苏省肿瘤医院。1月11日,肿瘤医院胸片提示输液港位置异常,1月17日B超示“左上臂置管血管内栓子形成”,当天下午转回被告医院行输液港“皮下药盒取出术”。18日突发肺动脉栓塞,28日B超示右下肢深静脉血栓形成。31日开始频发呕吐。2月4日呕吐1000ml暗红色血性液体后,抢救无效死亡。

【律师分析】
患者去世后,家属多方咨询临床专家,总结出医方的多点过错,其中最让人震惊的一点是,医方在计算卡铂剂量的时,没有进行单位转换,卡铂剂量(mg)= AUC设定为5×(GFR+25),而GFR是用血肌酐配套公式算出来的,主治医师在计算GFR的时候,将umol/l为单位的血肌酐数值直接代入公式,而公式要求的血肌酐单位是mg/dl,如此一来,医方每次计算的卡铂剂量都在120-130mg之间,而实际的卡铂剂量应当达到400mg以上。 除此之外,还有输液港放置手术错误,造成血管内栓子形成,导致肺栓塞并发症,无法实施化疗,致患者死亡。2012年,家属找到当时还在江苏宏林律师事务所的刘宏俊律师,刘律师研究病历后,对家属提出的争议点均表示认可,同时还认为医方存在,第一次手术未彻底清洗腹腔,关腹前未留置化疗药物,未行腹腔联合化疗;术后对肿瘤复发征象不重视,延误治疗时机;再次手术术前准备不充分,术中未行肿瘤细胞减灭术,术后未行腹腔化疗,输液港取出之前准备不足,未行对症处理等过错。

【医学鉴定】
2012年8月,律师代理家属向法院提起诉讼。2012年12月,南京市医学会进行医疗损害鉴定,仅指出卡铂剂量偏低的过错,且认为跟患者死亡无因果关系。原告不服,申请重新鉴定。2013年8月,江苏省医学会对本案进行重新鉴定,鉴定认为医方化疗方式选择不当,腹腔化疗更为合适;瘤块破溃后未给予冲洗;化疗药物剂量不足,未能真正达到化疗的目的和效果,与肿瘤的复发存在一定的因果关系;随访不到位,发现复发延迟,延误了诊断;输液港使用方法不妥,位置异常一定程度上诱发了血栓形成,拔除之前未明确检查,对拔除时机及拔除后评估不足,导致并发症不断发展,影响了治疗效果。综上,医疗过错与患者死亡之间具有因果关系,原因力大小为同等责任。省级鉴定后,原被告均不服,原告申请中华医学会鉴定,法院克服障碍,商情省高院技术鉴定处委托至中华医学会。2014年3月,中华医学会复函不予受理。

【非法行医】
本案涉及台湾医师,在江苏省医学会鉴定会现场,鉴定专家曾对主治医师的行医资质提出质疑,医方答复资质没有问题。会后,原告方坚持要求医方提供该资质证明,医方提供了该医师的执业证书,但是证书的有效期只到2011年10月31日,原告对其资质更加怀疑,申请法院向江苏省卫生厅核实该医师的行医资质。经查询得知,本案主治医生在2011年11月1日至2012年7月31日期间未取得《台湾医师短期行医执业证书》”。
《执业医师法》第十四条规定,“未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动”;《台湾地区医师在大陆短期行医管理规定》第十八条规定,“台湾医师未取得《台湾医师短期行医执业证书》行医或者未按照注册的有效期从事诊疗活动的,按照《执业医师法》第三十九条规定处理”。《执业医师法》 第三十九条是关于非法行医的规定,“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的,由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔,没收其违法所得及其药品、器械,并处十万元以下的罚款;对医师吊销其执业证书;给患者造成损害的,依法承担赔偿责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任”。

【三次撤诉】
得知上述情况后,原告向卫生行政部门举报,并申请延期开庭,未获法院准许,于2014年5月第一次撤诉。
2014年8月14日,南京市卫生监督所回函称,已经对医方的违法行为立案调查。遂启动第二次诉讼。诉讼过程中,家属亲友中一位长辈法律工作者(下称老A)参与进来,申请追加医生为被告,追究其刑事责任,未获法院准许。2015年元月,第二次撤诉。
撤诉后,家属按照老A的意见将主治医师作为共同被告,将江苏省卫生和计划生育委员会作为第三人第三次起诉。期间,南京市卫生局分别对医院和当事医生作出行政处罚,家属在行政处罚基础上继续追究刑事责任。医方为息事宁人,愿意在省医学会同等责任的基础上提高赔偿比例进行和解,但家属坚持追究刑事责任。法院在民事赔偿案件中不处理刑事责任,2015年5月,家属听从老A的建议,第三次撤诉。

【刑事追责】
此后,老A代理家属开始了为期两年的刑事控告举报,但公安机关及检察院均认为,行政法上的非法行医与刑法上的非法行医罪内涵不一,本案不构成非法行医罪。2017年3月,南京市公安局作出刑事复核决定书,维持之前不予立案的决定。至此,刑事程序结束。

【第四次起诉】
2017年7月,刘律师代理家属第四次起诉。2017年12月,法院作出一审判决,采信江苏省医学会的鉴定意见,综合认定医方承担80%的赔偿责任,赔偿原告各项损失78万余元。
家属不服,坚持认为非法行医应承担全部赔偿责任,向南京中院提起上诉。2018年5月,二审判决维持。至此,历时六年的案件终于尘埃落定!

【律师点评】
诊疗规范证明,卵巢癌1期5年生存率最高可达90%,即便是医方自己提供的规范也承认5年存活率为79.2%,故患方坚持认为同等责任的认定过轻。非法行医是意外发现,但偶然中也有必然,是家属坚持不懈的结果。虽然历时两年多的刑事追责没有成功,但这一插曲最终还是对法院的责任裁量有一定影响。有时,家属的坚持虽然不够专业,甚至不符合通常的法律认知,但并非没有意义,作为律师,尊重当事人的主观能动性也是职业道德的要求之一,当然,过程很磨人!是考验,更是砥砺!

【关键词】
卵巢癌、化疗、卡铂、肌酐清除率、输液港、南京市医学会、江苏省医学会、中华医学会、医疗纠纷专业律师、医疗损害、医疗事故、非法行医。

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