胆囊癌术后发生胆漏,侵蚀脾动脉发生大出血
胆囊癌术后发生胆漏,侵蚀脾动脉发生大出血

【基本案情】
男性患者45岁,2019年2月外院MRCP和CT检查显示“肝门部及胆囊周围多发囊性灶”,2月11日,因“上腹部隐痛半年”来医方就诊。门诊检查肿瘤指标升高,入院后查双能CT及MRCP,考虑胆囊癌。2月15日行“胆囊癌根治术”,术中行部分肝切除及胆肠吻合,术后发生胆瘘,引流量时有反复,血象持续增高。2月23日,腹部CT检查显示“肝周及小网膜囊包裹性积液伴少许积气,肝右叶新发异常密度影,腹盆腔积液”。3月3日21时20分,患者出现“头晕,出汗”,血压72/49mmHg,予输液。3月4日1时30分,便血200ml,白细胞20.98,血红蛋白86g/L,3月4日3时7分开始输血。3月4日15时27分,复查腹部CT显示“肝缘多发斑片状稍低密度影,较前新发,脾脏密度不均,脾梗死可能”,15时40分再次便血300ml,16时30分急诊行胃镜检查显示“食管贲门见鲜红色液体,胃腔内见大量新鲜血凝块及液体,未见活动性出血,十二指肠球部充血水肿、糜烂”,17时30分急诊行“剖腹探查、腹腔止血术”,术中见“腹腔内不凝血及血块3000ml,原胆肠吻合口附近致密粘连,腹腔干根部可及新鲜血液涌出,压迫腹腔干根部后探查发现脾动脉根部可及0.5cm破口,予以结扎,原胆囊窝可及活动性渗血,止血处理不满意,予纱条填塞。术中总失血约6600ml”。术后大量输血,血压仍不能维持,血压、血红蛋白持续性下降。3月5日5时患者自动出院,6时20分于家中去世。

【律师分析】
患者去世后,家属找到锦天城刘宏俊律师,刘律师研读病历并查找资料后分析认为:医方胆囊癌根治术操作不当,致术后发生胆瘘,引流管数量不够,位置不当,引流不充分。对胆瘘重视不足,未及时发现引流不畅,没有及时调整引流管位置,未及时手术引流。不当停用抗生素,不当拔除引流管。3月3日大出血休克,没有及时剖腹探查,观察不严密,放任病情发展。大量失血导致凝血系统紊乱,输入库存血又加重凝血障碍,以致手术不能彻底止血,最终导致患者失血性休克死亡。
案情不利之处在于,胆囊癌病情非常凶险,确诊之后存活时间很短。不过患者年龄尚轻,入院时各方面指标良好,临床上没有进入晚期,如手术切除干净,术后辅以放化疗巩固,尚有延长寿命之希望。对于患者的死亡,医方应承担部分责任。据此,律师代理患者家属将医方诉至法院。

【鉴定意见】
首选机构南京市医学会因为患方对病历提出质疑而退案。法院遂启用备选机构南京东南司法鉴定中心。2019年12月26日,东南作出鉴定意见书,分析认为,医方存在手术的方法及利弊未让家属选择、术后胆瘘的严重危害性认识不足、未告知患者出血的原因等情况。医疗行为存在过错,与患者死亡的损害后果存在一定的因果关系,建议原因力大小以次要原因为宜。

【一审判决】
一审法院认为,患者在胆囊癌扩大根治术后发生胆瘘是难以避免的手术并发症,患者术后发生胆瘘并发大出血主要与其自身疾病特点有关,但被告诊疗行为中存在的手术记录记载不完善、术中未能及时与家属沟通、就终止手术或继续手术的利弊让家属选择、对术后胆瘘的严重危害性认识不足等过错,与患者的死亡亦存在一定的因果关系,综合考虑患者原发疾病、医方的过错程度及与患者损害后果的关联程度,鉴定意见建议的原因力为次要因素,结合本案的具体情况,酌定被告承担40%的赔偿责任,赔偿498250.80元。

【上诉意见】
一审判决后,原告准备服判息讼,但被告不服,提起上诉,原告遂也提起上诉。
医院上诉并答辩称:1.医方对患者医疗过程中,虽然病历记录有一些瑕疵,但不属于医方伪造和隐匿病历的情形,不应增加医方的民事赔偿责任;2.患者两次手术均在术前按正常流程签订了手术同意书,不存在告知不当、告知不详细问题;3.患者出血后,医方立即予以输血处理,并行全腹部增强CT检查,CT结果显示怀疑消化道(胃)内有出血,在输血、输液的同时进行胃镜检查,发现胃内大量凝血块,无法止血,故立即从内镜室转至手术室剖腹探查,整个医疗过程不存在处理不及时以及不恰当。上诉人普外科在全省乃至全国均排名靠前,多年来收治众多疑难复杂病例。患者系恶性肿瘤晚期,来院前有外院就诊经历,不能将不好的预后全部归咎于医院责任,而不考虑患者自身疾病的危重和疑难程度;4.本案患者癌症晚期,正常的生存周期已经极短,一审法院在死亡赔偿金的计算上按照20年计算,明显将癌症晚期患者和正常的健康人群等同,显然不合理、不科学。
患方上诉并答辩称:1.本案病历修改不符合规范,涉嫌篡改病历。一审判决对病历修改没有审查,对修改病历的过错未做负面评价,没有调增责任比例。病历资料中仅病程记录就有21处修改,大量修改属于同一记录由同一人在不同时间段对实质的医疗行为前后多次修改,与《病历书写基本规范》的要求明显不符。两份《手术记录》虽未发现修改痕迹,但形成时间均远超24小时,表面上是形成时间不合法,实际导致的是记录真实性存疑。本案大量引流量的修改,是为了掩盖术后胆瘘的病情,且大部分修改发生在3月7日下午,而当时患方正在医患沟通中心申请复印病历。因此,从修改的内容、时间能够看出来,医方的病历修改带有隐瞒事实真相的目的。本案首选鉴定机构南京医学会因“鉴定材料不能满足鉴定需要”而不予受理,备选鉴定机构东南司法鉴定中心虽然受理并认为病历修改对责任判定没有实质影响,但其系依据医学事实作出的判断。而法院对医疗过错和因果关系的判断标准与鉴定机构并不完全一致,除参考鉴定意见外,还应结合全案事实、法律法规等综合考察医疗过错及因果关系,推定医院存在过错,将本案责任程度调增至60%,判令医院增加赔偿249125.4元;2.医院术中就微创手术及终止手术还是继续手术未做沟通,术后对胆瘘严重性认识不足,大出血抢救不及时,出血原因探查不明、告知不足等过错客观存在,显然没有尽到与其诊疗技术水平相应的注意义务,鉴定意见依据充分;3.生存期是一个概率问题,在个案中缺乏证明力,没有证据证明本案患者的生存期一定短,而且医学飞速发展,统计的生存期不代表未来可期的生存期。患者当时死于手术并发症而非肿瘤,虽然有淋巴结转移,但是一般状况良好,患者自己开车到医院,入院各方面指标完好,其肿瘤病情对死亡没有影响,在评价原因力大小时不应考虑生存期。

【二审观点】
二审归纳争议焦点有二:1.医院是否存在篡改病历的情形,其诊疗行为是否存在过错,一审法院认定40%的赔偿比例是否恰当;2.死亡赔偿金的赔偿期限是否过长。
关于第一个争议焦点。伪造或篡改病历的行为,通常是指医方主观上为了掩盖医疗行为的不合法和不规范之处、逃避法律责任而制造虚假病历或对原真实记载的病历进行与实际医疗行为不符的修改行为。从本案来看,虽然医方修改病历的行为违反了电子病历书写规范,存在瑕疵,但鉴定意见并未认定医院存在伪造或篡改病历的情形,原告亦认可电子病历对鉴定结论及责任判定没有实质影响。故其主张医院修改病历,应调增责任比例的上诉意见,缺乏依据,本院不予采信。
本案中,南京东南司法鉴定中心的鉴定既有资料分析,又进行了鉴定听证,充分听取了医患双方陈述,并进行了现场调查,医院虽对鉴定意见提出异议,但未依法申请重新鉴定,也无相反证据能够推翻该鉴定意见,故本院对该鉴定意见予以采信。一审判决据此酌定医院对患者的死亡承担40%的赔偿责任,并无不当。医院主张其没有过错,不应承担赔偿责任的上诉意见不能成立。
关于第二个争议焦点。我国对死亡赔偿金实行的是根据年龄定额赔偿,不考虑实际可能生存期限。患者虽系癌症患者,但随着医疗技术的发展,治疗手段的多样化,其生存期限无法有一个绝对准确的判断,癌症晚期患者不足以成为缩短死亡赔偿金期限的理由。一审判决按20年计算死亡赔偿金符合法律规定,对医院的该项上诉理由,本院不予支持。

【终审判决】
不巧的是,上诉期间,江苏省高院出台新的人身损害赔偿标准,被抚养人生活费不再计入赔偿总额。据此,本案死亡赔偿金计为973090.4元,其中被扶养人生活费137538.5元在死亡赔偿金项目中列支,不再作为单独的赔偿项目,一下子扒掉了5万多元。考虑到法律适用发生变化,二审法院为妥善安抚患者家属的情绪,平衡双方利益,精神损害抚慰金酌情增加了1万,调整为30000元,赔偿总额变更为455070.56元。

【律师点评】
确如被告上诉所主张,胆囊癌的生存期很短,大多数只有数月。本案如果没有医疗过错,患者大概率也不会存活1年以上,但正如家属所坚持的,哪怕几个月,至少有一个告别的过程和时间。当初是患者自己开车来医院,手术后就发生胆漏,活着时受尽了折磨,离开得又是如此匆匆,实在是生命中不能承受之重! 

【关键词】
胆囊癌、胆漏、胆瘘、引流、大失血、生存期、南京市医学会、南京东南司法鉴定中心、鉴定意见书、篡改病历、电子病历、推定过错、医疗纠纷专业律师、医疗损害、医疗事故、被抚养人生活费。


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