双硫仑反应还是心碎综合征?一件离奇死亡案例的不解之谜!
双硫仑反应还是心碎综合征?一件离奇死亡案例的不解之谜!

【事发经过】
70岁男性患者,2017年2月中旬,患者因牙痛在镇卫生院挂水治疗(具体不详),19日挂水结束,为巩固疗效到镇上药店购买了口服药(人工牛黄甲硝唑及其他两种药)。20日午饭后服药,下午2点左右自觉胸口难受,怀疑药物问题,让老伴赶紧去药店找店老板来看,老板来后给患者喂了一些水,并安慰老太说,“没事的,多喝些水就好了”。约10分钟后患者病情加重,想说话说不出来,老太请老板帮忙送镇卫生院,接诊医生在卫生院院子里简单查看患者后(门诊病历记为170/100mmHg,门诊日志记为160/100mmHg),给患者挂了一瓶甘露醇,就要求转上一级医院。老板和患者邻居一起将患者送往当地中医院,途中继续挂水。路上拨打了120电话(4:15左右),约20分钟后患者出现意识不清,伴呕吐。救护车在距离医院不远处接到患者时,患者呼吸心跳已停止。到院后抢救无效死亡。
事发后,家属怀疑药店售卖的药物出了问题,沟通无果后报警。警察从患者家中找到一盒已经拆封的人工牛黄甲硝唑,显示已经吃了8颗(但家属称19日并没有吃,不排除被掉包),其他两种药不知所踪。警察对患者家属、药店老板、卫生院当事医生均做了笔录。笔录里,药店老板称其他两种药是VB1和VC,家属虽表示怀疑,但苦于没有证据。
2017年6月19日,南京**司法鉴定所出具了死因鉴定报告,在排除外伤和常见毒物中毒后,认为患者系冠心病发作猝死。

【律师分析】
2017年7月,家属找到锦天城刘宏俊律师,律师研究尸检报告后认为,患者虽有冠心病的病理基础,但病理基础不等于死亡原因,从尸检结果来看,没有急性心肌梗死,从发病过程看,也不属于突发严重心律失常,故猝死的意见缺乏依据。尸检显示两肺广泛水肿,明显是心衰的临床表现,据此,律师建议向尸检机构申请补充答复。经沟通,鉴定机构补充答复明确“本案肺水肿是心力衰竭的表现,被鉴定人根本死因是冠心病,死亡机制是心力衰竭”。
患者在家服药后何以发生严重病情?从人工牛黄甲硝唑的不良反应中,我们发现了一个重大的线索,人工牛黄甲硝唑可引起体内乙醛蓄积,在饮酒患者可引发双硫仑反应。患者服药期间,正参加一个亲戚的葬礼,患者平素不饮酒,席上饮酒的可能性不大,但沾酒不排除,或者食用了含有料酒的汤羹,或者吸入了席间挥发的酒气,甚至某些食物如动物肝脏、海鱼等等也能引起类似饮酒的效果,也会发生双硫仑反应。双硫仑反应主要症状包括:颜面或全身皮肤潮红,头昏、心慌,恶心、呕吐、发热、头痛,胸痛、呼吸困难、休克,甚至意识障碍,大小便失禁等。据家属事后回忆,患者发病时可以确定的症状至少有皮肤发红、胸闷心慌、呼吸困难等,这些症状与双硫仑反应是符合的。人工牛黄甲硝唑系处方药,药店在患者没有处方的情况下私自售药,且没有配备专业药师,没有交代服药注意事项,导致患者饮食与药物发生反应引起意外,存在过错。
患者在卫生院时的病情是呼吸困难,并非中风高血压,甘露醇使用缺乏适应症,且甘露醇降颅压需迅速输液,而快速输入甘露醇,有诱发心衰的副作用,卫生院用药不当,且其没有联系好上级医院,没有护送危重患者转院,违反了转院工作制度,存在明确的过错。
基于上述分析,律师代理家属将药店和卫生院一起告到了法院。

【案件过程】
2017年10月,法院第一次开庭质证,2018年1月进入鉴定程序。2018年12月,江苏省人民医院司法鉴定所认为无法确定患者所服的另外两种药物,以材料不全、事实不明为由不予受理。年关将近,法院审限收紧,经与法院沟通,撤诉后重新起诉。2019年起诉后,相继委托南京东南司法鉴定中心和北京明正司法鉴定中心,但鉴定机构均以药店不属于医疗损害鉴定范围、案情复杂为由再次退鉴。经与法院反复沟通,原告放弃了人工牛黄甲硝唑与患者死亡之间的因果关系这一鉴定事项,仅要求鉴定卫生院的医疗过错及因果关系,最终选择了江苏省医学会进行鉴定。

【鉴定结果】
2020年10月,江苏省医学会对本案进行了鉴定。鉴定认为:医方接诊后未能完善相应检查,如心电图、实验室检查等,使用甘露醇加重患者病情;患者发病前参加葬礼,不排除应激性心肌病导致猝死可能。应激性心肌病又称心碎综合征,多数的患者伴有丧偶,亲友过世、悲伤、恐惧等负性情绪的应激而发病。关于双硫仑反应,专家组考虑患者生前无明确饮酒史,加之家属陈述患者有饮酒过敏史,其发病前后均无相关过敏临床表现,排除了生前饮酒之可能,故双硫仑反应依据不足,仍考虑心源性猝死。鉴于医方系乡镇卫生院,相关医务人员诊疗水平有限,故建议原因力大小为轻微因素。

【案件结果】
2020年12月,法院作出一审判决,判定医方承担20%的赔偿责任。

【律师点评】
家属打官司的初衷是要追究药店的责任,现在只抓了一个小卒子,最大的责任人却逍遥法外,心有不甘!但是,这已经是鉴定遭遇挫折之后,反复权衡、反复沟通、迎难不弃、灵活取舍的结果,如果一味坚持药店的过错,案件将无法鉴定,冤情更不可能洗刷!
有关患者的发病原因,虽有鉴定,但难以令人信服。患者死于心脏疾病,死亡机制是肺水肿或心衰,这是后端的死亡机制,在病情的前端,诱发肺水肿或心衰的基础病因是什么?并没有确切的证据来证明。如果尸检证实有急性心肌梗死,那也可以解释,但尸检并没有发现急性心梗,那为什么原本好端端的患者在吃过甲硝唑药物后即出现了胸口难受、呼吸困难的病情呢?省医学会对此给出的解释是心碎综合征,律师认为这一解释太过牵强,患者当时参加的只是一个远房弟弟的葬礼,不存在悲伤过度,而双硫仑反应的症状中就有胸痛、呼吸困难、休克等,故从常情常理的角度,用双硫仑反应来解释比心碎综合征更有说服力。服用甲硝唑药物的患者,即便没有饮酒,哪怕只是食用了含有料酒的菜也有可能发生双硫仑反应,根据当地的饮食习惯,炒菜放料酒是普遍现象,故双硫仑反应在本案中具有高度可能性。在此基础上,药店非法售药就与患者损害后果之间具有因果关系。但心碎综合征的认定让药店彻底摆脱了责任!
希望这个案例能给读者提个醒,生活中不可小视双硫仑反应的存在。吃药不喝酒,喝酒别吃药!

【关键词】
人工牛黄甲硝唑、饮酒、双硫仑反应、卫生院、转院、心衰、冠心病、心碎综合征、南京东南司法鉴定中心、江苏省医学会、鉴定意见书、江苏医疗纠纷专业律师、医疗损害、南京医疗事故。

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