司法鉴定
《人体损伤致残程度分级》标准适用指导意见2020版
《人体损伤致残程度分级》标准适用指导意见

《人体损伤致残程度分级》标准(以下简称分级标准)及相应的《适用指南》(下称指南)自2017年1月1日施行以来,实践中出现了对部分条款理解的差异、分级标准条款与指南解释之间的矛盾、以及部分损伤在分级标准中找不到相应条款等问题,为了统一鉴定人对分级标准条款的理解、规范鉴定中执行尺度、解决实践中客观问题,经2020年9月1日江苏省司法鉴定协会二届一次会长办公扩大会研究讨论,现提出如下指导意见,供大家鉴定中参考使用。
一、颅脑、脊髓及周围神经损伤
1.关于5.1.1.1条“持续性植物生存状态”鉴定时机问题。
分级标准附录B.1规定持续性植物生存状态指脑损伤后植物生存状态的表现至少持续6个月以上,且难以恢复。而指南中认为持续性植物生存状态要植物生存状态的表现至少持续12个月以上,两者出现矛盾,鉴于分级标准附录高于指南、既往操作中植物生存状态一直是6个月即可鉴定,同时考虑植物生存状态与智能损害鉴定时机的一致性,故植物生存状态表现持续6个月以上即可具备鉴定条件。
2.关于5.10.1.2条“颅脑损伤后遗脑软化灶形成,伴有神经系统症状或者体征”的理解与适用限制。
神经系统症状或体征属于神经系统功能障碍的范畴,颅脑外伤后遗有软化灶形成同时伴有智能或精神障碍的情况下,如果已根据智能或精神障碍评定伤残的,不能同时再根据此条款评定伤残。
3.关于5.10.1.4条“嗅觉功能完全丧失”鉴定中的把握。
嗅觉丧失的主观性比较强,对于一般的试剂测试方法较难区分完全丧失还是部分丧失,故尽可能加以嗅觉诱发电位进行验证。
4.关于5.10.1.8条“开颅术后”的理解及适用限制。
分级标准中在九级中有颅骨缺损25cm2不宜或者无法手术修补的规定条款,在十级中没有颅骨缺损的相应条款,说明标准制定时对于颅骨缺损可以修补的不再单独考虑。而指南中对开颅术后这一条款进行了解释,即本条款是指开颅术后无功能障碍的情形,这一条款的设置实质上是一个保护兜底条款。由此可见,在颅脑损伤开颅手术后遗有智能、精神等神经功能障碍并已根据智能精神等神经功能障碍评定残时,此条款不再适用(即不能同时根据此条款评定伤残)。
5.关于面瘫条款的理解及适用限制。
5.10.1.3条“一侧部分面瘫”、5.9.1.4条“一侧部分面瘫,遗留眼睑闭合不全或者口角歪斜”、5.8.1.4条“一侧大部分面瘫,遗留眼睑闭合不全和口角歪斜”;如何正确理解和适用上述三个条款,关键要把握好以下两个方面:
一是面瘫的程度分类:完全性面瘫指面神经5个分支全部瘫痪;大部分面瘫指面神经5支中3支以上瘫痪,一般指不包括颈支的4支中至少2支以上瘫痪;部分面瘫指面神经支配的分支中有一个以上分支支配的肌瘫痪。
二是眼睑闭合不全和口角歪斜的界定:上述条款中所指的眼睑闭合不全、口角歪斜必须达到指南中规定的要求,即:眼睑闭合不全指平视闭目时部分眼球暴露,口角歪斜指口唇中线偏离面部中线0.7cm以上(静态时健侧口角偏离中线)。
6.关于外伤后因自身椎间盘突出引起的肢体瘫痪或功能障碍行椎间盘髓核摘除减压植骨内固定治疗的处理。
(1)对于外伤后出现轻度神经受压症状或神经受压症状加重,没有明确脊髓急性损伤依据的(尤其腰龈部椎间盘突出),因椎间盘髓核摘除减压植骨内固定治疗解决的系自身疾病问题,原则上不予评定伤残。
(2)对于伤前无颈髓受压就诊病史,伤后立即出现肢体瘫痪且MRI检查确证颈髓急性损伤依据的情况下而行椎间盘髓核摘除减压植骨内固定治疗的,因脊髓损伤系自身椎间盘突出与外伤两因素有关,如治疗后仍存在瘫痪或其他功能障碍的,根据瘫痪或相应的功能障碍评定伤残;如肢体瘫痪恢复正常无其他功能障碍的,可比照5.10.6.2条“一椎体骨折经手术治疗后”评定伤残。上述两种情况的伤残程度评定均必须说明损伤与疾病的因果关系及外伤的参与度。
7.关于分级标准中没有规定的情形处理。
弥漫性轴索损伤或脑干损伤,出现神经功能障碍的,可以比照5.10.1.2条“颅脑损伤后遗脑软化灶形成,伴有神经系统症状或者体征”评定伤残。已依据其它条款评定伤残程度的,不能再比照本条款评定伤残程度。
二、头面部损伤
1.关于5.9.2.22条“颌骨骨折,经牵引或者固定治疗后遗留功能障碍”的理解及适用限制。
分级标准5.9.2.24条“张口受限Ⅱ度”、5.10.2.27条“张口受限Ⅰ度”。由于颌骨骨折治疗后的功能障碍包括咬合关系、张口受限等多种情形,而引起张口受限的原因除了颌骨骨折外,也还有局部肌肉皮肤等损伤。考虑颌骨骨折功能障碍与张口受限之间交叉存在及条款制定的上下平衡,5.9.2.22条中的功能障碍应理解为明显咬合关系紊乱或Ⅱ度以上张口受限,对于颌骨骨折牵引或手术治疗后仅仅遗有张口受限Ⅰ度的情形不宜适用5.9.2.22条,应根据5.10.2.27条规定评定伤残。
2.关于5.7.2.4条“一眼球缺失或者萎缩”的理解及适用限制。
本条款中的眼球萎缩要严格执行指南对眼球萎缩的解释:1眼球外形改变、全面缩小,继续保留影响容貌;2眼球突出度较健眼明显降低;3通过超声或CT等影像检查可以发现眼球内结构萎缩、毁损,不能再清晰辨认;4眼球无功能,视力在光感以下;5眼压改变,通常表现为眼压降低;6无继续治疗价值,具有眼球摘除的手术适应征。故该条中的眼球萎缩是指较为严重的萎缩并具有手术摘除适应征的情形,对于眼球结构完整、外形基本正常的轻度萎缩不宜使用该条款。
三、颈部及胸部损伤
关于特殊类型肋骨畸形愈合认定
对于肋骨畸形愈合的认定除指南及省司法厅相关文件中规定的:肋骨断端成角、分离、旋转、明显错位等四种情形外,对于多根肋骨骨折(主要在后肋)后因骨痂生长导致上下肋骨形成联痂的这种情形,即使单根肋骨断端不存在上述四种情形,但这类后果会限制胸廓的运动,比上述四种畸形后果更严重,故有联痂形成的肋骨均认定为畸形愈合。
四、腹部外伤
1.关于5.7.4.5条“小肠部分(包括回盲部)切除术后”的理解及适用限制。
这一条款是分级标准制定时考虑不周,当时主要考虑回盲瓣的功能问题,但没有考虑到与5.6.4.5条“小肠部分切除术后,影响消化吸收功能,完全依赖肠内营养”、5.8.4.5条“肠部分切除术后,影响消化吸收功能”、5.9.4.6条“肠部分切除”这3个条款之间的平衡。故适用该条款时必须在小肠部分(包括回盲部)切除同时达到5.8.4.5条“肠部分切除术后,影响消化吸收功能”的条件,对于包括回盲部在内的少量肠切除根据5.8.4.5条“肠部分切除术后,影响消化吸收功能”定八级伤残。
2.关于5.6.4.4条“肾功能中度下降”的适用限制。
对于单纯一侧肾损伤后出现上述情形的,建议比照5.7.4.2条“一侧肾切除术后”评定为七级伤残。
3.关于分级标准中没有规定的情形处理。
(1)关于肠系膜修补的问题。
对于剖腹探查或腹腔镜手术中已行其他脏器修补(切除)等治疗,同时又行肠系膜修补的,肠系膜修补不再评定伤残;对手术中单纯行肠系膜修补的,由于损害后果与肠破裂修补基本相当,比照5.10.4.3条“胃、肠或者胆道修补术后”评定伤残。
(2)关于肾上腺部分切除问题。
肾上腺部分切除不能根据一切肾上腺缺失评定伤残,比照5.9.4.4条“一侧肾部分切除术后”评定伤残。
五、盆部及会阴部损伤
关于5.10.5.1条肾、输尿管或者膀胱修补术后的理解
该条款应理解为:一侧肾修补术后;一侧输尿管或者膀胱修补术后。对于双侧肾修补、双侧输尿管修的应当分别评定。
肾挫裂伤或破裂后行肾动脉栓塞治疗的,属于新形的肾修补治疗,根据5.10.5.1条一侧肾修补术后评定伤残。
六、脊柱、四肢损伤
1.关于5.9.6.2条“一椎体并相应附件骨折,经手术治疗后”的理解适用。
本条中所指的附件骨折专指骨折椎体相应的附件骨折,手术需要手术内固定治疗。
2.关于5.8.6.2条“三个以上椎体骨折,经手术治疗后”理解适用。
该条的手术治疗应理解为手术内固定治疗。
3.关于5.10.6.3条“四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折,影响功能”的理解适用。
适用该条款时必须同时具备三个条件:1是有四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折,2是上述骨折发生功能区(颈椎或T10-L3段),3是影响功能(功能丧失10%以上);另外如果同时伴有相应部位的椎体骨折,已按椎体骨折评定伤残时不宜再适用该条款。
4.关于5.10.6.6条一侧膝关节交叉韧带、半月板伴侧副韧带撕裂伤手术治疗后,影响功能的理解及适用。
本条在分级标准条款中要求手术,而指南中说明手术或非手术治疗,两者出现矛盾。考虑到半月板、交叉韧带损伤后对患者动能力影响较大,如果再要求三个同时撕裂且手术,要求过于苛刻。现统一如下:一侧膝关节交叉韧带、半月板、侧副韧带三者同时损伤(至少有1个二度以上撕裂)影响功能或三者中任两个损伤经手术治疗(有一个手术即可)后影响功能均可适用本条规定。
5.关于分级标准中没有规定的情形处理。
(1)一椎体压缩性骨折压缩达1/3,另一椎体粉碎骨折伴椎管狭窄或两椎体粉碎性骨折均伴椎管狭窄的,比照5.8.6.1条“二椎体压缩性骨折(压缩程度均达1/3”评定伤残;
(2)一椎体压缩性骨折,另一椎体粉碎性骨折或两椎体粉碎性骨折、寰枢椎同时骨折比照5.9.6.2条“二椎体压缩性骨折”评定伤残;
(3)寰枢关节脱位(半脱位)、寰椎骨折、枢椎骨折影响功能的比照5.10.6.1条“枢椎齿状突骨折,影响功能”评定伤残。
(4)关节内骨折。
四肢任一大关节内粉碎性骨折经过治疗后遗关节活动功能障碍的,比照5.10.6.13“下肢任一大关节骨折后遗创伤性关节炎”评定伤残。
(5)四肢长骨骨折成角或畸形愈合。
肱骨、尺骨及桡骨、股骨、胫骨及腓骨骨干骨折遗有畸形,成角≥20°或旋转≥20°;分别比照5.10.6.9条“双上肢长度相差4.0cm以上”或5.10.6.10条“双下肢长度相差2.0cm以上”评定伤残。
(6)膝关节内或外翻畸形。
外伤性膝关节内或外翻畸形≥20°、比照5.10.6.10条“双下肢长度相差2.0cm以上”评定伤残。
(7)膝关节失稳。
膝关节前或后交叉韧带、内或外侧副韧带断裂经手术治疗后仍存在关节活动失稳的,比照5.10.6.11条“四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上”评定伤残。
(8)半月板切除。
对于一膝或者双膝内外侧半月板完全切除的,比照5.10.6.5条“一侧髌骨切除”评定伤残。
(9)四肢长骨多处骨折。
两处以上不同部位的四肢长骨骨折均手术内固定治疗后遗有任一关节活动功能障碍或三处以上不同部位的四肢长骨骨折均手术内固定治疗的,比照5.10.6.11条“四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上”评定伤残。
同一肢体的尺桡骨或胫腓骨为同一部位,上述四肢长骨骨折不包括下肢单纯腓骨骨折的情形。
(10)四肢长骨骨折骨不连。
根据指南规定:按骨不连以下的相邻大关节功能丧失75%评定伤残。适用该条款必须满足4个条款:1是釆取了临床一般治疗措施,2是鉴定时距离外伤12个月以上,仍不能愈合,3是有手术指征的至少釆取一次手术治疗,无法手术的采取了适当的非手术治疗,治疗后仍无愈合迹象,4是经委托人或被鉴定人同意医疗终结。
(11)足弓破坏的认定。
对于外伤后足弓组成结构发生明显改变、(如骨缺损、足弓中产生支撑点)的情形,直接根据相应的足弓组成判定足弓破坏程度;
对于双足受伤后内外侧纵弓超出正常值的,可判定足弓破坏;
对于单足受伤后伤侧与健侧对比内(外)侧纵弓有一弓产生显著差异变化或同时伴有前(后)弓角小于正常范围的,可判定足弓破坏,至于两侧对比相差多少度数目前没有统一规定,建议如伤侧仍在正常范围内与健侧相差10°以上或伤侧超过正常范围与健侧相差7°以上可以认定为足弓破坏;
一般不能单纯根据前(后)弓角的度数以横弓破坏来评定伤残。
七、说明
1.本指导意见脊柱、四肢损伤中凡涉及影响功能的,均必须功能丧失10%以上;
2.凡同时涉及手术内固定及影响功能的需符合鉴定时机的相关规定;
3.本指导意见请结合实际参考适用。对于之前已鉴定过的案件重新鉴定时,如因理解差异出现不同原则上不改变原鉴定,如因未规定情况出现不同的按有利于伤者原则处理。
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