患者自身体质的介入因素应导致患者自行承担多少责任？——朱开华诉江苏省中医院医疗损害责任纠纷案
(2013)宁民终字第850号
【裁判摘要】
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗结构承担赔偿责任。然而，在引起损害结果发生的原因力中，患者自身因素(身患疾病的种类或本案的特殊体质等)通常会占据一席之地。审理医疗损害责任纠纷，要充分考虑含病情的原因与患者自身的原因在内的各项原因力的比例和过错的大小。
【基本案情】
原告朱开华诉称，原告因咽部疼痛于2010年10月22日上午到被告呼吸科门诊就诊，西医诊断“上感？”。被告医生开了抗生素类药物依替米星和加替沙星注射液进行静脉点滴。在上午10点50分左右，原告出现神志丧失、大动脉搏动消失等症状，被告随即进行抢救。经抢救原告心跳恢复、自主呼吸，但从此处于植物人状态至今。2011年经南京市医学会和江苏省医学会两级医疗事故鉴定，认为：医方在诊疗过程中违反了抗生素使用有关规定；患者呼吸心跳骤停为加替沙星药物的严重不良反应；患者目前植物状态系药物严重不良反应所致；患者目前植物状态主要与医方违规使用抗生素所致的严重不良反应有关。鉴定结论为：本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。原告多次与被告协商赔偿事宜未果，特向法院提起诉讼。原告认为该起事故完全是院方责任造成，原告本身没有过错，故要求被告承担全部赔偿责任，请求法院依法判令：1、被告支付医疗费103000元,护理费124760元(至2012年8月31日共680天,按2人计算),住院伙食补助费12240元(18元/天×680天),残疾赔偿金500479元(26341元/年×19年),被扶养人生活费13985元(16782元/年×5年/6人),交通费6500元,营养费40000元,精神损害抚慰金50000元,医疗事故鉴定费5400元,以上合计856364元；2、被告承担后续治疗费,护理费,住院伙食补助费,交通费,营养费;3、被告承担诉讼费。
被告江苏省中医院辩称，对于医疗事故鉴定结论中确定的责任比例存在异议，被告在本次事故中只应承担50%的赔偿责任。原告医疗费截止2012年8月31日在被告处共发生1222286.53元，另加在南京紫金医院进行康复治疗的20万元共计1422286.53元。其中原告仅支付103000元，余款均由被告垫付，请求法院对医疗费用在本案中一并处理。住院伙食补助费，对于原告主张的18元/天的标准没有异议，因为患者一直在住院，请法院据实计算。残疾赔偿金因原告朱开华是1949年6月出生，至定残时其计算实际年龄应为63岁，对于计算标准26341元/年没有异议，但应乘以17年。被扶养人生活费没有异议，因为被扶养人事实是在老家农村居住，被告认为应按农村标准计算，请法院酌定。交通费鉴于在该案中必然实际发生，请法院酌定。营养费原告提出的40000元没有具体的标准，被告请求根据国家的相关标准计算。精神损害抚慰金原告是按江苏省最高标准主张，考虑到该案的特殊性，属于医疗损害纠纷且医院并非全责，请求法院依法酌定。医疗事故鉴定费，被告同意承担省级鉴定费用3200元，对于市医学会的2200元被告已向市医学会交纳，如果原告自己也交过，请原告自行到医学会退费。至于原告诉讼请求的第二项有关后续的相关费用，未实际发生，被告不同意进行支付。护理费计算天数没有异议，请法院根据实际发生的进行计算。
一审经审理查明，原告2010年10月22日因“近日来感咽部疼痛不适，稍咳少痰，苔薄脉弦，要求输液治疗”至被告呼吸科门诊就诊。西医诊断“上感？”，给予NS(氯化纳软袋)250ml＋依替米星注射液(悉能)0.2g静脉点滴,一日一次×2天；NS250ml＋加替沙星注射液(海超)0.4g静脉点滴，一日一次×2天等治疗。上午10：50左右在静脉点滴NS250ml＋加替沙星0.4g一组液体约10分钟左右，原告被发现神志丧失，呼之不应，大动脉博动消失，双瞳大小约4mm，反射消失，给予胸外心脏按压、人工呼吸等抢救。10：58分给予气管插管、机械通气、电除颤等处理。原告经抢救后心跳恢复，自主呼吸，但处于昏迷状态，随即转入被告ICU病房救治。原告目前仍处于植物人状态，现仍在被告ICU病房中接受治疗。
事故发生后，南京市卫生局移交南京医学会组织对原、被告医疗事故争议技术鉴定：分析昏迷原因，明辨事非，厘清责任。南京医学会于2011年5月18日作出医鉴[2011]060号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：根据临床资料及现场调查分析，医方门诊医生未详细了解病史，未进行必要的体格检查及实验室检查，仅诊断考虑为“上感”的情况下，联合使用依替米星和加替沙星，抗菌药物使用无指征，存在医疗过失。患者目前植物状态系药物严重不良反应所致，考虑与加替沙星有关的可能性大。医方的医疗过失与患者目前植物状态存在因果关系。医方在发现患者病情变化后，抢救未违反常规。患者自身体质是其发生药物严重不良反应的因素之一。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准(试行)》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。另对朱开华的医疗护理医学建议为进行康复治疗。该次鉴定被告支付鉴定费2200元。原告对该次鉴定结论中的“一级乙等医疗事故”结论不持异议，但对于其余内容持有异议，申请重新鉴定，经南京市卫生局委托江苏省医学会对原告医疗事故争议进行再次技术鉴定。2011年11月15日，江苏省医学会出具江苏医鉴[2011]140号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、医方根据患者“咽部疼痛不适，稍咳少痰”等症状，考虑“上感？”符合医疗常规。2、医方在考虑患者为“上感？”未能明确是细菌感染还是病毒感染的情况下，选用氨基甙类抗生素依替米星，喹诺酮类抗生素加替沙星联合抗感染，违反了抗生素使用有关规定。3、患者病情突然变化(呼吸、心跳骤停)发生在输注“NS250ml＋加替沙星0.4g”大约10分钟左右，临床推断为加替沙星药物的严重不良反应，过敏性休克可能性大。4、根据提供的资料及鉴定会现场调查，医方在发现患者病情变化后，采取了一系列心肺复苏的抢救措施，未违反医疗常规规范。5、患者目前植物状态系药物严重不良反应所致，可能与加替沙星有关。6、医方的门诊病历缺少现病史、既往史、体格检查、实验室检查等项目，违反病历书写规范。7、患者目前的植物状态主要与医方违规使用抗生素所致的严重不良反应有关，但药物不良反应的出现与自身体质特殊有一定的相关性。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。原告为此鉴定支付3200元鉴定费用。
一审庭审中，经双方自愿协商，原告撤回其中2200元鉴定费的主张及要求被告承担后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费的诉讼请求。
一审法院判决如下：一、被告江苏省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱开华各项损失共计406215元。二、驳回原告朱开华的其他诉讼请求。
一审宣判后，朱开华不服，向本院提起上诉，请求依法改判被上诉人承担100%赔偿责任，即825090元，二审受理费由被上诉人承担。其理由为虽然鉴定意见认为患者自身体质与药物不良反应有一定相关性，但并无证据证明患者体质确属特殊，即使患者体质特殊，损害发生系因被上诉人违规用药，过错在被上诉人，而上诉人对于损害后果的发生没有过错，本案中也不存在应当减轻被上诉人赔偿责任的法定情形，故应由被上诉人承担全部赔偿责任。
被上诉人江苏省中医院口头答辩称：上诉人的上诉理由不成立，两次鉴定意见均明确被上诉人的责任是主要责任，患者目前的状态可能与被上诉人的用药有关，但并未百分之百确定，两次鉴定意见均考虑上诉人之所以出现药物不良反应与其自身体质特殊有一定相关性，因此一审判决被上诉人承担80%赔偿责任已经倾向于原告。请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查明，国家药品不良反应监测中心网站曾于2009年刊登药品不良反应信息通报(第24期)警惕加替沙星的严重不良反应，该通报旨在进一步提醒包括医疗机构等机构注意加替沙星存在的安全性隐患，尽量避免严重药品不良反应的重复发生。通报内容包括，严重病例的临床表现有血糖异常、全身性损害和神经系统损害(主要表现为过敏性反应、过敏性休克等，其中以过敏性休克最多，占严重病例报告的26.7%)；对于不合理用药现象分析中认为，该产品存在临床不合理使用现象，部分不合理用药已经引起严重不良事件，主要表现为超适应症用药、输液速度过快、禁忌症用药等。通报并建议，医疗机构在使用加替沙星时应严格掌握适应症和临床用药指征，医护人员应充分了解加替沙星的禁忌症和不良反应，用药前仔细询问患者的既往病史，慎用于老年患者。被上诉人对此认为，由于加替沙星等药物是临床中使用最广泛的药品，因为用的多，不良反应相对也多；上诉人系上呼吸道感染来院就诊，医生使用该药属适应症用药，对于出现临床症状但尚未确定是否系细菌感染的感冒患者，执业医生有权决定使用何种药物；加替沙星在注射前无须进行过敏试验，医生无法辨别患者是否会过敏，因此主要由患者提供相应病史；在被上诉人接到通报后已提高注意义务，要求慎用、少用，但不能因此改变全国该药物不良事件的发生率。被上诉人抗辩，因本案中上诉人出现过敏性休克反应是不可预见的，系因其自身体质增加了所诉医疗损害出现的可能性，医疗过错参与度为75%，法学上为相当因果关系，因此应减轻被上诉人部分赔偿责任，原审判决被上诉人承担80%的赔偿责任与此判断大致相当，于法有据。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案的争议焦点为，江苏省中医院违反抗生素使用规定的过错，与本案损害后果之间的因果关系参与度比例，即江苏省中医院对朱开华的损害后果应承担的侵权责任比例。
本案中，南京医学会和江苏省医学会的鉴定意见均已明确，江苏省中医院的诊疗行为存在违反抗生素使用规定的过错，该过错与患者目前植物状态的后果存在因果关系，虽然鉴定意见同时认为，患者自身体质是其发生药物严重不良反应的因素之一，但患者作为医疗服务的接受者，对自身体质可能引发药物严重不良反应的后果是无法预知的，在接诊医师未作详细问诊的情况下，也无从知晓提供既往病史等自身情况对医师临床用药所具有的重要作用；而江苏省中医院作为专业医疗机构，应当知道抗生素类药物的临床使用规定，应严格按照诊疗规范的要求实施医疗行为，特别是在主管部门已对全国医疗机构使用加替沙星临床发生严重不良反应病例予以通报，要求医疗机构加强加替沙星的临床应用管理，合理选择抗感染药，并对临床应用加替沙星的禁忌症和不良反应提出警示的情况下，仍然违反抗生素使用规定，无临床指征使用加替沙星，导致损害后果的发生。如果江苏省中医院严格按照抗生素的使用规定和通报的要求，履行用药前的相关检查义务，全面了解患者既往病史等身体情况，患者自身体质因素对损害后果的影响是可能避免的，故鉴定意见虽然认为患者自身体质是发生药物严重不良反应的因素之一，但这种因素并非是不可避免的，江苏省中医院亦未举证证明患者体质属于现代医学无法预见、不能通过诊断前的相关检查发现并采取对症治疗措施的特异体质，其所述因患者体质各异，出现过敏性休克反应不可预见，患者自身体质增加了所诉医疗损害出现的可能性，医疗过错参与度为75%，法学上位相当因果关系的抗辩意见，本院不予采信。本院据此认定，江苏省中医院违反抗生素使用规定的医疗过错行为与患者的损害后果之间存在直接因果关系，应当承担损害赔偿责任，考虑患者自身体质因素对损害后果的发生具有一定的促进作用，本院酌定适当减轻江苏省中医院的赔偿责任，由上诉人自行承担其损失的1%，即20943.8元(上诉人的总损失为2094376.53元，含医疗费1422286.53元、住院伙食补助费12240元、营养费20000元、护理费124760元、残疾赔偿金506890元、交通费5000元、鉴定费3200元)，其余损失由江苏省中医院承担，江苏省中医院还应赔偿上诉人精神损害抚慰金50000元，扣除其已承担的1319286.53元后，被上诉人共应赔偿上诉人804146.2元。原审判决不当扩大了患者自身体质因素在本起医疗损害中对损害后果产生所具有的原因力比例，二审予以调整。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、维持南京市白下区人民法院(2012)白民初字第770号民事判决第二项，即：驳回朱开华的其他诉讼请求；二、变更南京市白下区人民法院(2012)白民初字第770号民事判决第一项为：江苏省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿朱开华各项损失共计804146.2元。
【推荐意见】
近年来，医疗损害赔偿案件被公认为侵权损害赔偿案件中的难点。认定医疗机构承担医疗损害侵权责任须具备四个构成要件：一是医院的诊疗行为，二是患者存在损害，三是两者具有因果关系，四是医院的过错程度。本案的焦点在于，在案件事实已查清的情况下，如何确认医院的诊疗过错与患者损害后果之间的因果关系参与度比例。两级医学会均认定，本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。亦均提及药物不良反应的出现与自身体质特殊有一定的相关性。一审法院据此判决医院承担全部损失的80%。朱开华以自身没有过错为由提出上诉。在多因一果的情况下，人民法院在裁决中应充分考虑含病情的原因与患者自身的原因在内的各项原因力的比例和过错的大小。
对于患者自身体质的介入因素应导致患者自行承担多少责任的问题，二审法院认为判断的依据应当是该介入因素在多大程度上能阻断医院诊疗行为与患者损害结果之间的直接性，该介入因素是否是患者的独立意识支配下的行为，或患者对介入因素可能引起损害结果是否能够预见、阻止。根据本案的事实，患者体质引发药物过敏性休克已超出一般医疗服务接受者的预见范围。患者所患疾病显著轻微，不存在因病情紧急、严重致诊疗困难的情况，医院的过错程度不能因此按照一般案件主次责任予以衡量。
注：本文摘自南京审判网，并非网站律师亲办案件。
