椎管麻醉损伤神经，规范矛盾责任轻微~
引言：笔者两年前办理过一件椎管麻醉损伤神经案，后经复旦大学上海医学院司法鉴定，医方医疗过错行为参与度为65%，该案经南京鼓楼法院判决，医方赔偿48万元，（http://www.lawyer-liu.com/show.asp?id=314），两年后同样遭遇的一位患者找到笔者，但该案由于侵权责任法的实施，导致案件结果存在巨大差异。
【基本案情】
患者，55岁的女性。2012年1月，患者因阑尾炎在泰州市人民医行硬膜外麻醉下“阑尾切除术”，麻醉操作过程中，患者出现双下肢明显“触电感”，医方没有重视。术后发现双下肢不能活动，查体“右下肢肌力1~2级，右腹股沟以下感觉减退，右膝、跟腱反射消失，左下肢肌力2~3级，感觉无明显异常，左膝、跟腱反射存在”， 腰椎MRI示“T9-L1水平脊髓稍增粗伴T2W1信号增高”，提示神经损伤。手术科室相继请麻醉科、脊柱外科及神经内科会诊，给予补液、支持和营养神经治疗，效不佳，2月5日出院。6月13日患者前往复旦大学附属华山医院就诊，肌电图检查考虑腰骶神经根受损；11月8日在泰州第四人民医院，11月15日在扬州第一人民医院MR平扫均提示“T12、L1平面椎管内脊髓信号异常”。
【曲折过程】
事故发生后，患方将医方起诉到泰州市海陵区人民法院，2012年7月，泰州医学会组织了本案的医疗损害鉴定，鉴定认为，医方麻醉方式选择，麻醉操作无过错，患者目前所表现的症状与麻醉、局麻药物对神经组织毒性及患者个体差异有关，为医疗行为中难以完全避免的麻醉并发症。患方不服，申请江苏省医学会重新鉴定，在等待鉴定阶段，患方找到笔者江苏宏林律师事务所刘宏俊律师，笔者分析案情后认为，本案存在明确的医疗过错，医方应承担相应的责任，为避免地方保护的不利影响，笔者建议原告在泰州撤诉，继而将上海医院作为被告之一，在上海起诉，以便将来在上海鉴定，患方接受了笔者的建议。2013年1月，笔者代理患方在上海市静安区人民法院提起诉讼，立案庭收下了材料，但在之后的审查过程中，认为本案主要的医疗行为发生在泰州，且已有泰州市医学会的鉴定，故不同意受理，并表示即使受理，将来的鉴定也只单独针对上海医院的医疗行为进行鉴定，笔者与患方商议后，放弃上诉，案件仍然回到泰州市海陵区人民法院。
【省级鉴定】
2013年3月，笔者代理患方再次向泰州市海陵区人民法院提起诉讼，海陵法院继续委托江苏省医学会对本案进行医疗损害鉴定，大半年的等待之后，2013年10月22日，江苏省医学会终于组织了本案的鉴定，笔者代理意见如下：
市级鉴定认为患者目前损害后果与麻醉、麻醉药物毒性和患者个体差异有关，患方认为麻醉药物及个体差异在本案中并不是参与因素，理由在于：首先，本案麻醉药物的浓度和剂量都在正常范围，正常操作不应造成损伤；其次，个体差异通常只会出现在在药物过敏案例中，而与药物损伤无关，且患者2013年4月因车祸手术，麻醉过程中对麻醉药物没有任何反应，所以体质差异一说，更是没有依据。据此，患者损害后果只可能与麻醉操作有关，在此基础上，患方认为，医方存在如下医疗过错：
一、麻醉操作不当，损伤神经
穿刺进针或置管过程中，如操作不当，可损失脊神经根或脊髓，本案患者在麻醉操作过程中出现双下肢明显“触电感”，说明医方操作不当，损伤神经。
二、损伤神经后未遵守规范，加重损伤
对麻醉操作过程中的明显异感，规范有明确的要求：
中华医学会《临床诊疗指南麻醉分册》指出，“操作必须谨慎无误，如有明显神经异感，应放弃硬膜外阻滞”（人卫出版社32页）。
《实用临床麻醉学》指出“穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针”（ 盛卓人、王俊科主编，科学出版社第四版376页）。
《现代麻醉学》中也指出，“置管过程中如病人出现肢体异感或弹跳，提示导管已偏于一侧而刺激脊神经根，为避免脊神经损害，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管（庄心良、曾因明、陈伯銮主编，人民卫生出版社第3版1091页）。
江苏省卫生厅委托主编的《医疗机构医务人员三基训练指南•麻醉分册》同样要求“脊髓损伤后果严重，应强调预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围。”（东大出版社721页）。
本案患者在麻醉操作时“触电感”强烈，按照规范要求，应改用其他麻醉方式或重新穿刺置管，医方在原部位继续进针给药，势必会加重神经损伤。
三、麻醉师术后随访及与临床沟通不足，致使神经损伤延迟发现
既然麻醉过程中出现严重异常，则应当预见不排除神经损伤，为早诊早治，麻醉师有两项工作必须到位，第一，术后随访；第二，将术中异常情况告知临床医师，提醒其注意观察。
但麻醉师既未将术中异常告知临床医生，也未主动到病房查看患者，致使患者神经损伤症状在术后24小时左右才被发现。更令患方不能接受的是，麻醉医师为了推卸责任，有意隐瞒麻醉操作过程中的异常情况，1月30日10：30分麻醉师王荣宁的会诊记录对操作过程中患者出现的明显“触电感”只字未提，直到市级鉴定时才在专家质问下承认。
上述过错致使损失结果和损伤原因被延迟发现，错过最佳治疗时机。
四、未在最佳时间使用大剂量激素
对于神经和脊髓损伤，早期开始大剂量激素冲击治疗（通常在8小时内），能有效促进脊髓功能的恢复，多处规范指出：“糖皮质激素可能减轻神经损伤的程度，应及早应用”。
医方术后随访沟通不足，错过第一治疗时间，在术后24小时左右发现损伤症状时，也没能给予大剂量激素冲击治疗，其每天5～10mg的剂量，根本起不到冲击作用。
综上，医方医疗行为存在明确的过错，与患者损害后果之间具有明确的因果关系，应承担全部责任。
医方代表在鉴定会上引用中华医学会另一部著作，即2009年出版的《临床技术操作规范—麻醉分册》，相关表述是“穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉”（18页），据此其认为在患者出现异感后，可以继续进行硬膜外麻醉而不需要放弃。
鉴定专家在医患双方意见的基础上，分析认为：医方在诊疗过程中存在以下过错：
1、根据《临床技术操作规范—麻醉分册》（中华医学会 编著）“脊髓损伤：穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3d，可能减轻并发症的程度”，患者麻醉穿刺和置管过程中都分别出现异感，提示导管高度接近或可能损伤脊神经根，医方应警惕继续注射麻醉药物有可能加重局麻药对神经的毒性作用，医方选择继续注射麻醉药物欠妥，放弃持续硬膜外阻滞麻醉是更好的选择。
2、医方对患者术后出现神经损伤的激素治疗剂量偏小，疗程偏短。
3、患者麻醉过程中出现异感为麻醉并发症，患者目前遗留的双下肢一定程度的神经功能障碍考虑与局麻药对脊神经的毒性作用有关，局麻药对脊神经的毒性作用主要系麻醉并发症，就此医方术前已履行了风险告知义务，并征得患者的知情同意及签字，但医方在麻醉过程中患者出现异感时仍继续注射麻醉药物，有可能加重局麻药对神经的毒性作用，故医方未能放弃持续硬膜外阻滞麻醉亦与患者目前的状况有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为7级，医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
【庭审质证】
笔者收到上述鉴定意见后，与预期相差较大，为进一步查明事实，根据民诉法第78条规定，“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证”，申请鉴定人出庭作证。
2013年12月16日，鉴定专家组组长景亮教授代表鉴定人出庭接受质询，质询主要围绕医方麻醉操作有无过错以及患者目前损伤能否避免这两个方面展开，笔者为证明自己的主张，提供了如下医学文献作为证据：
六本专著
1、中华医学会《临床诊疗指南麻醉分册》（P1～8）；
2、中华医学会《临床技术操作规范.麻醉分册》（P9～13）；
3、庄心良、曾因明、陈伯銮主编，人民卫生出版社第3版《现代麻醉学》（P14～37）；
4、盛卓人、王俊科主编，科学出版社第四版，《实用临床麻醉学》（P38～46）；
5、人民卫生出版社《中华人民共和国药典临床用药须知》2005年版（P47～51）；
6、江苏省卫生厅委托主编，东大出版社《医疗机构医务人员三基训练指南•麻醉分册》（P52～65）；
三篇文献
7、江建明等《甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的相关问题探讨》第一军医大学学报，1998年18卷第2期（P66～67）；
8、连伟《甲基强的松龙大剂量冲击治疗在神经外科中的应用》，中国实用外科杂志，1999年2月第19卷第2期（P68～69）；
9、浦莉萍《大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗急性脊髓损伤的护理》，上海护理，2003年11月第3卷第4期（P70～71）；
具体质询问题如下：
1、异感提示触及脊髓，此时常规的做法是什么？要不要撤回穿刺针或退出置管重新穿刺？如果是您，您如何操作？
2、鉴定意见引用的规范是是脊髓损伤，之前的MRI检查结果脊髓型号异常，目前后遗症主要是运动障碍，据此，是不是明确存在脊髓损伤的病情？
3、从神经损伤的原因来说，是不是仅有局麻药毒性这一机制？除了局麻药的神经毒性之外，是不是还有穿刺或置管时的机械性损伤？如果有，鉴定人是依据什么排除机械性损伤这一原因的？（机械性损伤和局麻药毒性造成神经损伤各自有何特点？有何区别特征？依据是什么？）
4、如果不能排除，从机械性损伤的机制分析，医疗过错的原因力大小为多少？出现异感说明触及，仅仅是触及时，损害是否发生？如果继续进针和置管，损伤是否发生？是触及时的伤害重，还是继续操作的伤害重？
5、就局麻药神经毒性来说，既然认定医疗过错的原因力素为轻微因素，也就是说，在异感发生前就已存在神经损伤，且这一损伤是主要因素吗？这一推定的依据何在？何以认为神经异感前就已经发生神经损伤？损伤的程度何以达到主要因素？
6、有何证据证明本案存在局麻药毒性的高危因素，或发生几率？（局麻药神经毒性的发生率有多少？局麻药神经毒性易发性因素有哪些？）
7、如果没有证据来证明异感前就已经发生神经损伤，没有证据证明本案是存在局麻药毒性的高危因素，则何以认定异感后的操作仅仅是轻微因素？
鉴定人如此回答：
关于麻醉操作有无过错，鉴定人在接受质询中就本案被告麻醉操作过程中的医疗过错作出了进一步的解释，提到了我国目前两份“自相矛盾”的规范，一份是中华医学会2006年出版的《临床诊疗指南麻醉分册》，其表述是，“操作必须谨慎无误，如有明显神经异感，应放弃硬膜外阻滞”（原著第32页，见《补充证据第一组》P8），一份是中华医学会2009年出版的《临床技术操作规范》，相关表述是“穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉”（原著第18页，见《补充证据第一组》P13），鉴定人认为这两份规范的表述存在矛盾，因2009年的较2006年的为新，故鉴定专家组最终采信的是后者，而根据后者，被告在遇到强烈异感时没有放弃操作不存在过错，但由于2012年麻醉协会已经重新制定了一份规范（但没有公布），要求必须放弃，考虑到这一点，所以才认为最好是放弃，才认定了轻微责任。
在笔者询问“何以排除机械性损伤”时，鉴定人回答说，如果神经根结构完整的话，应该不会产生局麻药的神经毒性，本案神经毒性的原因在于两次异感时可能破坏了神经根的局部解剖结构，从而降低了神经根对局麻药神经毒性的防护能力，导致神经损伤。
通过这一质询，本案的事实其实已经十分清楚，关于麻醉操作有无过错，鉴定人的解释过于牵强，因为就后一份规范而言，虽然可以继续进行硬膜外麻醉，但这一操作是有前提的，即“轻者数分钟消失”，而本案麻醉过程中出现的异感强烈，显然不属于“轻者”的范畴，且由于穿刺和置管过程中均出现异感，说明异感没有消失，据此，本案异感不属于“数分钟即消失的轻度异感”，而是“持续不退的重者异感”，对此异感，即使按照2009年的规范，也应该放弃，而不是继续操作。况且，除了中华医学会的这两份规范之外，其他权威著作，都一致要求立即撤回穿刺针或导管，重新穿刺或放弃，特别是鉴定人景亮自己主编的《医疗机构医务人员三基训练指南•麻醉分册》，该规范前言中表述“本书基础理论、基本知识和基本技能都是国内麻醉界所公认的、成熟的理论和技术”，所以被告没有撤回，没有放弃显然存在过错。被告作为泰州地区最大的综合医院，代表了泰州地区最高的技术水平，自然应该尽到最高的注意义务，其在患者两次强烈异感时仍然继续操作，明显违反操作规范，该过错应该是确切的，而不是省医学会专家组认定的模棱两可。在明确认定过错的基础上，本案神经损伤机制已经通过质询得以充分阐述，即“两次异感时可能破坏了神经根的局部解剖结构，从而降低了神经根对局麻药神经毒性的防护能力，导致神经损伤”，据此，本案因果关系已经十分明确，即如果被告放弃操作，损害就不会发生。因此本案医疗过错的参与应该是主要因素而不是轻微因素。
关于激素剂量偏小的影响，激素对神经损伤的修复作用除了代理人提交证据可以证明之外，逻辑上也可以推导出来，鉴定既然指出了激素剂量偏小，疗程偏短是医疗过错，就说明常规的要求是大剂量激素冲击治疗，如果大剂量激素的使用目的不是修复神经损伤，那其使用目的是什么？鉴定人无法回答。在大剂量激素没有其他作用的情况下，如果不是对神经损伤恢复有利，规范做这一要求有何意义？
除了上述过错和因果关系之外，笔者尚对患者的伤残等级提出异议，但由于法医专家没有到庭，该问题没有得到专业的辩论，鉴定分析意见中对伤残等级的判定，一字未提脑外伤因素，而在庭审质证中，鉴定人被问及“为什么不按照三级甲等医疗事故中的第28项、‘单肢瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复’来认定6级”时，鉴定人一时语塞，便往脑外伤上推卸责任，本案原告虽有脑外伤，但脑外伤对肢体功能没有任何不利影响，因为脑外伤之前，原告2012年6月13日在上海华山医院就诊时检查右下肢肌力“3~1”级，所以脑外伤对右下肢肌力没有任何加重影响。在脑外伤无法自圆其说时，医学会工作人员柏魏巍又解释说是鉴定标准本身的问题，这一说法更是经不住推敲，既然标准将单肢瘫肌力3级定为6级残，作为原告，依据该条要求6级残的认定，有何不可？
对照7级残和6级残的两个标准，一个是“23、双下肢肌力IV级（四级），临床判定不能恢复。大、小便失禁；”，一个是“28、单肢瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；”，而鉴定会现场体检结果为：“右下肢肌力2~3级，左下肢肌力3~4级”（注：肌力5级正常，0级最弱，1、2、3、4级肌力依次增强），当然是6级残更符合原告的实际情况。
【案件结果】
庭审质证虽然精彩，但是对案件结果影响甚微，主审法官庭后沟通时表示，非常认可笔者的工作和努力，但由于泰州地区的法院比较保守，不会在鉴定意见之外作出判决，而泰州地区轻微责任的比例就是10%，很难突破，尽管主审法官对本案患者十分同情，但最终的判决仍然拘泥于省级鉴定意见，责任比例为10%。
【律师点评】
侵权责任法实施后，江苏地区医疗损害案件只能在医学会进行，除非双方协商一致，否则不会进行法医鉴定。一模一样的案情，由于鉴定机构不同而导致相差悬殊的判决结果，实在令人遗憾。这也折射出，医学会医疗损害鉴定的行业保护色彩依然浓厚，患方维权的艰难性。而目前的法院，由于审判人员缺乏医学专业知识，导致其对医疗损害案件庭审能力的不足，唯鉴定意见是从，而没有真正将鉴定意见作为证据，来结合其他证据质证分析决定采信与否。
关于本案伤残鉴定，也反映出鉴定标准本身的问题，三级甲等医疗事故（6级）中列举了两种情形，一是“28、单肢瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复”，另一种情形是“33、双下肢肌力III级（三级）以下，临床判定不能恢复。大、小便失禁”，就28款来看，只要有一个肢体达到3级就可以构成6级伤残，但是就33款来看，必须两个肢体都要达到3级以下，类似于这种矛盾的表述，该标准中不止一处，也有待于进一步的修改和完善。
本案反映出的另一个问题，是为了审限而审限，省高院设置案件审理期限的目的，是为了提高法院的办事效率， 为了解决案件久拖不决的问题，但是现实中在执行时，常常是为了审限而审限。本案就是如此，在原告方申请鉴定人出庭后，法院一个多月没有安排开庭时间，庭前，主审法官通知代理律师准备诉讼请求变更，律师觉得很突然，因为在没有厘清医疗过错和因果关系时，损害后果的鉴定是下一步的事情，所以笔者尚没有申请三期鉴定，原计划是推翻7级伤残的意见，在重新鉴定伤残等级时一并提出三期鉴定，但是主审法官表示案件审限已到，不能再等，所以导致本案关于护理依赖程度和护理期限的鉴定没有实施，该部分损失也没有在此次判决中支持，而是留了一个尾巴，让我们另案再诉。这样操作，表面上案子结了，但实际上增加了当事人的讼累，与省高院设置审限的初衷是背道而驰的，而这样的现象在目前的司法实践中普遍存在，作为律师，对此只能是一声叹息。
