脑外伤海绵窦瘘来宁手术，手术未做却成植物人~
【基本案情】
2012年4月，患者因车祸致脑外伤昏迷住入当地医院，经积极抢救，病情趋于平稳，神志逐渐清晰，但左眼肿胀持续不退，考虑存在“颈动脉-海绵窦瘘”，当地医院因手术条件限制，建议转上一级医院治疗。5月23日，患者自淮安转来南京，24日入住江苏省人民医院，入院初步诊断为“1、颈内动脉海绵窦瘘；2、脑内多发挫裂伤、颅骨骨折”。
入住病房后，因患者脑外伤脾气急躁易怒，医方为避免患者影响其他病友休息，于24日上午10：31分给患者肌注安定10mg，下午17：20分又肌注氯丙嗪“25mg”，同时给予思诺思10mg口服，药性发作后，患者陷入昏睡。夜里22：00左右，患者丈夫如往常一样喊患者起来小解，发现患者意识模糊，浑身瘫软不能站立，请示值班医生，答复系氯丙嗪作用，无碍，丈夫只好采取端尿的方式抱其完成小解，之后患者一直昏睡不醒。25日凌晨3：00多，丈夫发现患者鼾声大作不同以往，遂告知值班医生，医方此时才发现异常，请神经内科会诊治疗。25日上午安排CT检查，无阳性发现，26日MRI检查提示“脑干增粗，信号增高，考虑损伤可能大”，当日转入急诊ICU治疗至今，目前仍是昏迷状态。
【律师分析】
事发后，家属找到笔者江苏宏林律师事务所刘宏俊律师，笔者结合患者的病历资料和医学文献分析后认为，安定、思诺思、氯丙嗪三药均有低血压的副作用，三者在体内有协同作用，氯丙嗪注射给药需密切观察与监测，防止发生低血压，且由于上述三药合用，更应加强监测，但医方5月24日17：20分使用氯丙嗪后，一直到25日中午12：30分，中间没有测过一次血压，对患者发生的低血压没有采取任何救治措施。且从护理要求来说，患者入院后的护理级别为二级护理，但医方从24日09：05分一直到25日10:00，中间没有任何护理记录，这也与二级护理2小时巡视一次的要求相违背。因此，医方存在过错行为。由于原发性脑损伤可引起脑血流自动调节功能紊乱，脑血流量与血压的关系几乎成线性关系，血压的任何波动都直接对脑血流量产生明显的影响，血压过低不足于维持脑血流灌注时，脑缺血加重，神经功能缺损症状恶化甚至死亡，使死亡率成倍增高，所以，低血压是颅脑损伤并发脑梗死的重要原因。据此，笔者认为患者目前的二次昏迷正是药物性低血压所致。
【诉前沟通】
诉前，笔者陪同家属到医方医患沟通中心进行了沟通，家属认为24日下午17：20分肌注的氯丙嗪不止25mg，因为他亲眼看到注射量不止1ml，但是医方予以否认。对于笔者提出的意见，医方认为，三种药都属于常规用药，不可能导致低血压，更不可能导致患者目前的昏迷，沟通无果。
【关于电子病历】
2012年7月，家属将医院诉至南京市鼓楼法院，因家属执着于氯丙嗪的剂量问题，怀疑医方篡改了病历，笔者向法院申请调查医方电子病历，理由如下：
病历的真实性问题一直是医疗纠纷案件的焦点和难点之一，为此，省高院在关于做好《中华人民共和国侵权责任法》实施后医疗损害鉴定工作的通知中明确要求，“人民法院在委托鉴定前，应当组织双方当事人对提交的病历等鉴定材料进行质证，未经质证的，不得委托鉴定”。就本案而言，最大的疑点是2012年5月24下午17：20分使用的氯丙嗪剂量是否确系25mg？据原告丈夫称，其当时亲眼看见医方注射的药物绝不止1ml，如果没有稀释使用，其剂量应不止25mg。
原告诉前已复印到部分纸质病历，但纸质病历的医嘱记载未露任何破绽，如果病历确有篡改，要想发现其篡改证据，唯一的办法是调取电子病历做鉴定，因为电子病历可以保存历次修改痕迹。被告医院已实施电子病历多年，被告代理人庭上辩称说，被告电子病历尚处在准备阶段，并没有实施，这是彻头彻尾的谎言，原告有充分证据证明被告早已实施了电子病历：
1、卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）自2010年4月1日起施行；
2、江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则（苏卫医〔2010〕57号）自2010年5月27日下发施行；
3、2010年9月28日，卫生部下发《关于开展电子病历试点工作的通知》（卫医政发〔2010〕85号），其中附件2《卫生部指定电子病历试点区域和试点医院名单》，在江苏省指定了无锡一个地区以及被告江苏省人民医院和东南大学附属中大医院两家医院试点，通知要求自2011年1月组织实施。【1】
4、2010年11月9日，卫生部办公厅下发《电子病历试点工作试点城市和试点医院名单》的通知（卫办医政发〔2010〕174号），在前述名单的基础上又增加了南京鼓楼医院在内的六家医院；【2】
5、2010年12月29日，江苏省卫生厅在关于印发《江苏省电子病历试点工作方案》的通知中（苏卫医〔2010〕121号），除上述八家卫生部试点医院外，又增加13家医院，要求自2011年1月组织实施。【3】
6、2011年10月24日，卫生部办公厅下发《第二批电子病历试点工作试点城市和试点医院名单》的通知（卫办医政发〔2011〕136号），继续深化试点工作。【4】
7、2012年1月10日，江苏省卫生厅网站公布江苏医政管理（2012年第1期，总第188期），标题“江苏省人民医院大力推进信息化平台建设 全面提升临床路径智能化管理水平”，介绍“江苏省人民医院自主研发临床路径管理系统，与电子病历系统紧密对接，其正在进一步强化电子病历系统的各项质控功能”。【5】
8、2012年5月21日，江苏省卫生厅网站公布江苏医政管理（2012年第12期，总第199期），介绍“江苏省人民医院从2008年起，全面推行个性化、信息化、智能化的电子病历管理系统”。【6】
综上可见，被告自2008年起即开始全面推行电子病历管理系统，卫生部试点后，更是进一步强化功能。其庭上的辩称完全与事实不符。如果被告仍拒不提供电子病历，根据证据规则第75条的规定，应推定原告关于医嘱篡改的主张成立，直接判被告败诉。
上述申请递交后，主审法官与笔者一同到医院信息科的电脑上调取电子病历，电脑中的记录与纸质病历没有差别，笔者为此咨询医院病案室人士，回答说修改痕迹可以查找，但是只有计算机方面的专家才能找到，由于经济能力不足，原告方未再进一步追查此事。
【医疗鉴定代理意见】
2012年11月，南京医学会接受鼓楼法院委托，组织本案的医疗损害鉴定，笔者撰写代理意见如下：
一、安定、氯丙嗪、思诺思三药在体内彼此增效，可导致呼吸抑制和低血压
1、安定和思诺思两药都有呼吸抑制的副作用
a、苯二氮卓类药物“注射给药时易引起呼吸抑制”,地西泮不良反应可见“呼吸抑制”；【1】
b、思诺思（唑吡坦）不良反应有“呼吸困难等”；【2】
2、三药都有导致低血压的副作用
c、苯二氮卓类药物“注射给药时易引起低血压、心动过缓或心跳停止”,地西泮常见不良反应包括“低血压”；【1】
d、思诺思（唑吡坦）不良反应有“低血压（表现为头晕、头昏眼花、晕倒）”；【2】
e、氯丙嗪不良反应有“直立性低血压、心动过速、心动过缓，偶见阿斯综合征、猝死”，“老年人易发生低血压”；【3】
3、三药在体内有协同作用
f、苯二氮卓类药物与中枢抑制药合用时，包括“呼吸抑制、低血压”在内的不良反应“发生率更高，情况也更严重”，地西泮与中枢神经抑制药（如吩噻嗪类）合用，“中枢抑制作用增强”；【1】
g、思诺思与其他中枢神经抑制药物合用时，“增加该药的镇静作用，应谨慎或避免之”，“与氯丙嗪合用可延长氯丙嗪的半衰期（t1/2）”；【2】
h、氯丙嗪与中枢神经抑制药并用时，“中枢抑制作用可彼此增强，用量应减少”；【3】
医方于24日上午10：31分给患者肌注安定10mg，下午17：20分又肌注氯丙嗪“25mg”，同时给予思诺思10mg口服，表面上，安定与后两者没有同时使用，但由于安定半衰期长（20~70小时），加上肌注吸收慢而不规则，故三药在体内实际上同时存在，彼此协同增效，可致严重的呼吸抑制和心血管抑制，发生低氧血症和低血压。
二、医疗过错
1、氯丙嗪使用缺乏适应症，用药期间，没有监测血压和血氧饱和度
虽然氯丙嗪在临床上属于常用药，临床医生对其使用已习以为常，但从氯丙嗪的使用规范来说，“注射给药只限于急性兴奋躁动病人，需密切观察与监测，防止发生低血压”【3】。本案患者当时的精神状态只是容易发怒，脾气较大，尚未达到急性兴奋躁动的程度，故氯丙嗪的使用缺乏适应症；患者之前虽有在八二医院使用过氯丙嗪，但来被告医院前已改为口服，我们认为，医方作为江苏省内级别最高的三甲医院，代表了省内最高的医疗水平，自然也应承担最高的注意义务，其应当考虑到上述三药彼此增效会增加低氧血症和低血压的发生几率，从而更应加强监测，但医方从24日上午10：31肌注安定10mg后，包括下午17：20分使用氯丙嗪后，一直到25日中午12：30分，中间没有测过一次血压，也没有测过一次血氧饱和度。
2、违反二级护理要求，没有巡视检查患者
患者入院时护理级别为二级护理，相应要求为“每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征”【4】，但医方从下午17：20给患者肌注氯丙嗪“25mg”，后直到25日凌晨4：00发现病情变化，中间没有巡视过患者一次，其护理记录自24日10：00~25日12：30，中间没有任何脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度的记录。医方护理上显然存在过失，错失发现患者病情变化的良机。
3、会诊时仍没有测量血压和血氧饱和度，仍然使用氯丙嗪
患者家属夜间3：00多发现患者呼吸异常，叫来值班医生，根据医方25日4:00的病程记录和会诊记录，“患者3：00左右突发呼吸急促、神志障碍烦躁”等病情变化，对此情况，作为被告医院的医生，应该考虑到患者可能发生呼吸抑制和低血压，应检查生命体征，尤其是血压和血氧饱和度，但其病程记录和会诊记录中都没有血压和血氧饱和度的记录，虽然04：00的病程记录中记载“心电监护”，但因医方设备管理上的原因，监护近中午才上，且缺少血氧饱和度的监测终端。另根据病程记录，会诊之后，医方又使用了氯丙嗪25mg肌注，进一步加重病情。
三、因果关系
患者目前损害后果的原因是什么？从医方5月29日10：50分尤肇俊主任、5月31日张劲松主任的查房记录可以看出，两位主任都认为是缺血性病变和脑干梗塞，至于发病机制，他们考虑可能系搬运途中，血栓脱落梗塞所致。患方认可缺血性病变和脑干梗塞的诊断，但不认可发病机制的推定，理由有三：第一，患者转院时已经是车祸后一月，存在栓子的依据不足；第二，血栓来源不明；第三，血栓脱落所致的梗塞应当是迅速发病，而不是等到抵宁后的第二天夜里。故我们认为，患者脑损伤和脑干梗塞另有原因：
低氧血症和低血压是颅脑损伤患者并发脑梗死的重要原因【5】。如前所述，安定、氯丙嗪、思诺思在体内协同作用，可致呼吸抑制和低血压，由于医方过程中没有监测血压和血氧，故血压、血氧低到何种程度不得而知，但从24日夜间10：00患者全身瘫软、意识模糊、不能自行小便来看，当时应已发生低血压，25日凌晨3：00多，呼吸异常鼾声大作，应是发生呼吸抑制和低氧血症。普通患者对低血压和低氧血症也许尚有一定的耐受能力，但本案患者原有颅脑损伤的基础，“原发性脑损伤可引起脑血流自动调节功能紊乱，脑血流量与血压的关系几乎变成线性关系，血压的任何波动都直接对脑血流量产生明显的影响，血压过低不足于维持脑血流灌注时，使脑缺血加重，神经功能缺损症状恶化甚至死亡，使死亡率成倍增高”【6】；“低血压和低氧血症是最常见的二次致伤因素，可以明显增高脑损伤患者死亡率和致残率”【7】。
由上可见，低氧血症和低血压对颅脑损伤的患者影响十分巨大，导致本案患者昏迷的真正原因应是低氧血症和低血压，至于为什么是脑干而不是其他部位的梗塞，可能在于患者受伤时脑干损伤的病理基础更为明显，故在此次损伤中，脑干受伤更为严重。虽然25日中午12：30分血压187/103mmHg，我们认为此时的血压已是大脑缺血缺氧损伤脑水肿之后的应激升高，与我方观点并不矛盾。
综上，医方用药不当致患者发生呼吸抑制和低血压，用药过程中违反规范没有监测血压和血氧饱和度，未能及时发现和干预低氧血症和低血压，导致患者二次脑损伤和脑干梗塞，昏迷至今。医疗行为存在明显过错，是患者目前损害后果的主要原因，应承担主要责任。退一步说，即使患者昏迷有其自身病情发展或长途搬运的原因，作为省人民医院，其应当预见而没有预见，没有密切观察病情变化，反而用药掩盖病情发展，没有采取任何措施，同样存在过错，同样应承担责任。
附：参考文献
【1】药典临床用药须知2010版3、5页；
【2】药典临床用药须知2010版19、20页；
【3】药典临床用药须知2010版157、158页；
【4】卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》；
【5】朱雪娟等《颅脑损伤并发脑梗死原因分析》，临床误诊误治；
【6】雷昆等《重型颅脑损伤后二次脑损伤相关因素临床分析》，当代医学；
【7】白红民等《二次致伤因素低血压对弥漫性脑损伤后神经元损伤影响的实验研究》，现代康复医学。
【鉴定意见】
南京医学会于2012年12月20日对本案进行了鉴定，分析认为：三种药物使用不违反原则，但患者5月25日凌晨出现病情变化，已有意识模糊、四肢僵直的表现，医方未监测生命体征，对病情观察不力，神经内科会诊使用甘露醇依据不足，存在医疗过错行为；根据5月26日头颅核磁共振检查所示，患者存在左侧颞叶、双侧额叶、脑干损伤，结合对患者的医学检查，考虑其损害后果主要与颅脑损伤、颈内动脉海绵窦瘘有关；本例用药可能引起低血压，但根据患者的临床症状及后期影像学资料，考虑低血压所致的可能性较小。鉴定意见为，医方存在医疗过错行为，与患者目前的损害后果存在因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为一级。
患方对轻微责任的认定不服，申请江苏省医学会重新鉴定，理由如下：
1、分析说明第1点，患者“入院后查体发现烦躁不安”，如果该表现系脑外伤后遗症的常规表现，则可以认定“医方予思诺思、安定、氯丙嗪治疗不违反医疗原则”，但如果烦躁不安系病情加重的前兆表现，则该认定明显错误，因为这三种药均有镇静作用，均可能掩盖病情的发展变化。分析意见中只承认了医方在5月25日凌晨病情变化后存在不足，亦即在凌晨之前，医疗行为没有过错，之所以出现病情变化，是由于患者自身病情发展所致，于是，入院后出现的烦躁不安就不排除是病情加重的前兆表现，于是，医方使用上述三种药就违反了医疗原则。所以，分析说明前后矛盾，不能自圆其说。
2、对分析说明第2点认定的医疗过错行为不持异议，但除了该点之外，在24日上午10：31分给患者肌注安定10mg后，特别是下午17：20分肌注氯丙嗪“25mg”，同时给予思诺思10mg口服之后，一直到25日凌晨3：00左右发现病情变化之间，医方同样存在“未监测生命体征，对病情观察不力”的过错，并且这一阶段的过错才是导致本案损害后果最为重要的原因，因为等到25日凌晨病情变化时，损害后果已经发生，为时已晚。医方如能在病情变化前加强监测，防患于未然，则可以避免损害后果的发生。
3、患者脑外伤病情在淮安当地医院治疗近一个月后，病情稳定，海绵窦瘘更不可能在数小时内导致昏迷，医方5月29日10：50分尤肇俊主任查房、5月31日张劲松主任查房，两位主任都认为“头颅损伤后遗症，颈内动脉海绵窦瘘均不能解释目前的病情变化”，由此可见，患者目前的损害后果另有原因。
4、患方认为患者目前损害后果是用药后低血压和低血氧所致，分析意见第4点也承认，“本例用药可能引起低血压”，但同时认为“根据患者的临床症状及后期影像学资料，考虑低血压所致的可能性较小”，患方认为根据后期影像学资料，恰恰支持低血压可能，上述两位主任都认为患者目前是缺血性病变，而缺血性病变最常见的原因就是低血压，所以分析意见第4点明显依据不足。
2013年11月，江苏省医学会分析认为：
1、三药有用药指征，但是医疗过程中存在以下过错：1、安定、思诺思均为中枢抑制药，氯丙嗪为抗精神病药物，氯丙嗪在于中枢抑制药合用有协同作用，应谨慎合用，该患者在8小时内用了上述三种药物，且为首次使用，应加强监测，但在病程中未有监护记录；
2、患者5月24日入院后5月25日凌晨出现病情变化，神志模糊、呼吸急促，四肢僵直的表现，医方未监测血压等生命体征，未监测末梢血氧饱和度，对在5月25日13时血压突然升高等病情变化缺乏必要的分析和应有的检查，至20：32再次联系神经内科方考虑脑干病变可能，5月26日才予头颅MRI检查；
3、根据5月26日头颅MRI所示，患者存在左侧颞叶、双侧额叶、脑干损伤，重点是脑干肿胀，信号增高，应考虑为急性损伤。急性脑干损伤与颈内动脉海绵窦瘘有关。急性脑干损伤导致了病情急剧变化，海绵窦内压力持续增高，继发岩下窦压力增高，继而引起脑干静脉充血性水肿梗死，患者目前状况主要与此有关。
4、医方使用中枢抑制药安定、思诺思、氯丙嗪可能产生低血压引起脑细胞缺血，医方对此监测不够，也与患者目前状况存在一定因果关系。
鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为一级。
两次鉴定虽然分析说明不一，但鉴定意见都是轻微责任，患方对省级鉴定仍不能接受，申请中华医学会重新鉴定，未获法院准许。
【案件结果】
患者交通事故的肇事方是残疾人，未获一分赔偿，跟亲朋好友借了十几万全部花掉后，再无力支付高额医药费，因此等到省级鉴定出来后到开庭时，已经拖欠医药费37万余元，此外医院还为其垫付了45000元的护工费，在拖欠上述费用的情况下，考虑到现有证据，笔者建议患方与医院调解，经过多次沟通协商，最终达成如下方案：患者出院，医方免除患方拖欠的医药费、护工费42万余元，另外一次性赔偿原告172000元，诉讼费670元、两次鉴定费5400元由医方承担。
【律师点评】
本案患者致伤原因到底是什么？两次鉴定也没有说清楚，甚至与医方的意见存在矛盾之处，轻微责任的认定更多的是鉴定专家的一个主观判断，经不住推敲，具体分析如下：
1、从分析说明来看，其逻辑顺序是颈内动脉海绵窦瘘导致急性脑干损伤，急性脑干损伤，又进一步引发脑干静脉性充血水肿梗死。据此，我们提出几个疑问，颈内动脉海绵窦瘘如何引发急性脑干损伤？急性脑干损伤又如何导致病情急剧变化，海绵窦内压力持续增高？目前的脑干梗死何以确定为充血性梗死，而不是缺血性梗死？如果本案脑干损伤是海绵窦瘘引起，在海绵窦没有治愈的情况下，为什么脑干功能会好转？（7月2日病程记录记载“目前患者脑损伤后脑干功能逐渐好转”）
省医学会认定患者脑干梗死，原告对此不持异议，但不认可静脉性充血水肿梗死的推定，理由有五：首先，海绵窦瘘的静脉引流分为前方引流和后方引流等几种类型，前方引流主要通过眼上、下静脉，临床表现是眼结膜充血水肿，突眼，后方引流主要通过岩上、下窦静脉，如果病情严重可导致脑干充血水肿，本案无论从入院记录还是病程记录中都可以看出，患者的临床表现是左眼充血水肿，说明其海绵窦瘘主要通过前方引流，而不是后方，因此脑干充血水肿的可能性较小；其次，退一步说，即使后方引流的可能性不能排除，至多也只是脑干充血水肿，而充血水肿与梗死是两个不同概念，水肿不等于梗死；其三，被告两位主任均一致认为海绵窦瘘不能解释患者的病情变化（5月29日10：50分尤肇俊主任查房、5月31日张劲松主任查房）；其四，如果脑干梗死是海绵窦瘘所致，则不能解释已经存在将经一个月的海绵窦瘘为什么偏偏在患者入院用药后才突然导致脑干梗死？最后，如果脑干梗死是海绵窦瘘所致，则同样不能解释在海绵窦瘘没有治愈的情况下，脑干功能却发生好转的现象，事实是，7月2日病程记录记载“目前患者脑损伤后脑干功能逐渐好转”。
2、海绵窦瘘引起脑干充血水肿梗死同样经不住推敲，其一，脑组织梗死通常是缺血性的而不是充血性的；其二，被告两位主任一致认为是脑干缺血性改变而不是充血性（5月29日10：50分尤肇俊主任查房、5月31日张劲松主任查房）；其三，即使是充血，患者海绵窦瘘已经将经一个月，脑干如果要水肿要梗死早就该发生了，而不是恰恰在入院用药后。
而脑干缺血性梗死的可能性不能排除，理由在于，人体组织的梗死有缺血性梗死（贫血性）和充血性梗死（出血性）之区别，而脑组织梗死通常是缺血性的，被告两位主任也都一致认为患者的病情是脑干缺血性改变（查房记录），原告方提供的证据，都说明一个事实，那就是低血压可能会导致脑梗死，省医学会鉴定意见既然承认安定、思诺思、氯丙嗪可能产生低血压，引起脑细胞缺血，则低血压导致脑干缺血梗死的可能性就不能排除，如果确系这一机制，医疗过错行为的参与度就应该是主要而不是轻微责任。
3、退一步说，如果脑干损伤与海绵窦瘘有关,因为海绵窦瘘是可以急诊手术的，如果早做MRI，早发现，早干预，则病情的发展可以控制，结果可能会较目前改善，分析意见也指出，5月26日才做MRI，说明诊断延误，该过错与患者损害后果之间亦存在因果关系，但省级鉴定中没有提及。
4、鉴定意见本身存在矛盾：患者目前的结果与低血压的关系没有阐明，如果与低血压无关，则本案的因果关系可能不存在，如果与低血压有关，则本案的责任程度就不应该是轻微责任。
鉴于上述问题的疑难复杂性，患方申请中华医学会鉴定，但未能获得法院准许，也是本案的一大遗憾。
