腹腔镜胆囊手术损伤胆管，修补不当反复支架承担主要责任~

【基本案情】

患者王**，48岁。2010年3月某日凌晨，患者因“结石性胆囊炎”急性发作来南京医科大学第二附属医院就诊，当天上午行腹腔镜胆囊切除术，术中因分离困难中转开腹，继而行胆囊切除、探查胆总管。术后数天出现黄疸，提示胆道梗阻，3月22日行胰胆管造影（ERCP）+ 十二指肠乳头切开术（EST）+ 鼻胆管引流（ENBD）术，术中发现肝总管狭窄，给予引流效果不佳，3月29日行ERCP + 胆管塑料支架置入术，术后黄疸消退，4月9日，双方签署调解协议书，约定补偿患者人民币5000元，并负责后续治疗。4月30日出院。5月2日患者因支架梗阻第二次入院更换支架。2011年5月12日因支架脱落第三次入院重放支架。2012年4月29日因支架脱落第四次入院重放支架。7月14日，患者因胆道梗阻第五次入院，医方仍建议更换支架，由于每次更换支架均需做ERCP，过程非常痛苦，患者五次入院五次行ERCP，受尽折磨，效果还不理想，遂拒绝再放支架，7月24日转入江苏省人民医院。8月2日，江苏省人民医院为患者行“胆总管空肠吻合术”，术中见十二指肠和胆管粘连极其致密，锐性分离后，见肝总管和十二指肠壁均有缺损。8月27日，患者出院。 患者第一次手术之后的数次住院费用均由二附院垫付。

 

【维权之路】

患者出院后，家属因医疗费报销问题来与医院协商，一言不合，发生肢体冲突，遂激发起患方的维权决心。2012年10月，家属找到江苏宏林律师事务所刘宏俊律师咨询，刘律师接受咨询后，先是到二附院复印病历，然后又到省人民医院复印手术病历，在认真分析病历和查找规范的基础上，刘律师建议其诉讼维权。

 

【起诉理由】

2012年10月，原告向南京市下关区人民法院提起赔偿之诉。原告认为，2010年3月10日第一次手术前，其病情仅仅是胆囊炎而没有胆管狭窄，当天手术记录也未记载术中发现胆管狭窄，故术后出现的肝总管狭窄，应与手术有关，应是手术误伤肝总管所致，省人民医院手术记录记载肝总管与十二指肠粘连极其致密，正好印证了这一推断。因此，本案医疗过错在于：术中误伤肝总管，伤后处置不当，FLA胶水使用过多，没有放置T管引流，由此造成局部粘连、梗阻、狭窄。之后为解除梗阻，数次置入支架，支架虽是解除胆道梗阻的方法之一，但毕竟是权宜之计，在患者身体状况允许时，仍宜及早手术，被告两年多的时间内，五次ERCP，四次置入支架，反复损伤胆道，加重病情发展，给原告造成了巨大的身心创伤，最终仍不得不行胆肠吻合术。胆肠吻合术虽然彻底解除了梗阻，但也带来了胆道逆行感染的隐患，今后仍需检查和治疗。虽然原被告之前签有调解协议，但协议签订后原告反复出现新的损害后果，尤其是此次胆肠吻合术，手术本身即构成八级伤残，故原告在新的损害后果基础上，依法主张自己的权利，并不违反协议的约定，且5000元相对于八级伤残的赔偿数额而言，显失公平。故为维护原告合法权益，今特诉至贵院，请求公正裁决。

 

【质证答辩】

原告起诉时要求被告赔偿原告误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费（数额待鉴定后明确），被告答辩时提出原被告之间有调解协议，并且已实际履行，主审法官提出，必须要另案撤销这份协议，才可以最终判决，经与法官沟通，原告决定在南京医学会鉴定意见出来之后，启动撤销之诉。

 

【医疗鉴定】

2013年5月，南京医学会接受法院委托，组织本案的医疗损害鉴定。

患方认为，本案最大的争议焦点是3月10号的第一次手术，患者术前仅有胆囊炎而没有胆管狭窄，术中也未发现胆管狭窄，术后数天即出现梗阻性黄疸，发现肝总管狭窄，故肝总管狭窄应与手术有关，系手术误伤粘连梗阻所致，省人民医院的术中所见也正与此相印证。在此基础上，本案医疗过错可能在于：

一、手术操作不当损伤肝总管，医源性损伤本可以避免

1、是否必须急性期手术？

2、腹腔镜手术是否合适？

3、术前没有放置鼻胃管引流

4、中转开腹不及时

5、医源性胆管损伤并非不可避免

二、损伤后处置不当，没有放置T管引流，FLA胶水使用过多，造成局部粘连、梗阻、狭窄

三、发现胆道狭窄后没有及早手术，数次置入支架反复损伤胆道、加重病情 

 

【鉴定意见】

2013年6月，南京医学会作出鉴定意见，分析认为“本例术中损伤胆管，考虑为在腹腔镜下发现胆囊三角区粘连明显时未及时中转开腹手术，操作不当所致。在胆管损伤后，处理方法不当，行胆管修补后未放置T管引流，与患者发生胆管狭窄存在因果关系。本例患者胆管狭窄，在早期可行鼻胆管引流、放置胆管支架；但在胆管狭窄明确存在，尤其在胆管损伤超过一年的情况下，仍反复行胆管支架置入术，未及时行外科手术治疗，延长了患者病程。患者胆管损伤致胆管狭窄，后在外院行胆肠吻合术，存在损害后果，而目前尚无肝功能障碍的依据”；

鉴定意见是“医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为八级”。

 

【增加诉求】

南京医学会鉴定意见得出后，双方均未申请重新鉴定，原告方一方面申请三期鉴定，另一方面立即增加申请撤销调解协议的诉讼请求，理由如下：

1、原告作为普通百姓，缺乏医学常识，订立协议时本以为经过ERCP置入术后，病情就好了，今后顶多也就是挂挂水、吃吃药的事，不会再有大的反复，所以才接受5000元的方案，才承诺不再主张任何要求，但之后病情的发展始料未及，一次次反复ERCP，反复置入支架，病程拖延长达两年余，不但造成巨大误工损失，最后还不得不开腹做了胆肠吻合手术，构成八级伤残。所以原告订立协议时存在重大误解，应予撤销。

2、协议中“原告不得对被告主张其他任何要求”的约定免除被告责任，排除原告主要权利，显失公平；5000元的赔偿数额相对数万元的误工损失和十余万元的残疾赔偿金而言，相差悬殊，同样显失公平，应予撤销。

另根据江苏省法院适用《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》的意见(试行)，可以在赔偿之诉中一并要求撤销调解协议。

 

【三期鉴定】

2013年11月，南京金陵司法鉴定所作出鉴定意见，误工期限720天，护理期限300，营养期限300天。可惜的是，原告并没有发生太多的实际误工，所以误工期限的鉴定最终没能用上。

 

【案件结果】

2013年12月，经南京市鼓楼区人民法院组织调解，医方免除之前垫付的3万余元，除了调解协议已经给付的5000元之外，另外一次性支付原告人民币16万元，案结事了。